радикулопатии
Позвоночник состоит из костей, называемых позвонками, со спинным мозгом, проходящим через позвоночный канал в центре. Шнур состоит из нервов. Эти нервные корешки отделяются от спинного мозга и проходят между позвонками в различные области тела. Когда эти нервные корешки защемляются или повреждаются, последующие симптомы известны как радикулопатия. Эль-Пасо, Техас. Хиропрактик доктор Александр Хименес сломался радикулопатии, наряду с их Причины, симптомы и лечение.
- Защемленный нерв может возникать в разных областях позвоночника (шейный, грудной или поясничный).
- Распространенными причинами являются сужение отверстия, где выходят нервные корешки, в результате стеноз, костные шпоры, грыжа диска и другие состояния.
- Симптомы меняются, но часто включают боль, слабость, онемение и покалывание.
- Симптомы могут управляться с помощью нехирургического лечения, но минимальная хирургия также может помочь.
Содержание
радикулопатии
Распространенность и патогенез
- Грыжа диска может быть определена как грыжа студенистого ядра через фиброзное кольцо.
- Большинство разрывов диска происходят в течение третьего и четвертого десятилетий жизни, в то время как студенистый яд остается студенистым.
- Наиболее вероятное время суток, связанное с увеличением силы на диске, - утро.
- В поясничной области перфорации обычно возникают через дефект латеральнее задней срединной линии, где задняя продольная связка наиболее слаба.
эпидемиология
Поясничного отдела позвоночника:
- Симптоматическая грыжа поясничного диска возникает в течение жизни приблизительно 2% населения.
- Приблизительно 80% населения будет испытывать значительную боль в пояснице во время грыжи межпозвоночного диска.
- Группы, подверженные наибольшему риску грыжи межпозвоночных дисков, - это молодые люди (средний возраст 35 лет)
- Истинный ишиас фактически развивается только 35% пациентов с грыжей диска.
- Не редко, ишиас развивает 6 до 10 лет после начала боли в пояснице.
- Период локализованных болей в спине может соответствовать повторному повреждению кольцевидных волокон, которые раздражают нерв беспозвоночных, но не приводят к грыже диска.
эпидемиология
Шейного отдела позвоночника:
- Среднегодовая частота цервикальных радикулопатий меньше 0.1 для лиц 1000.
- Чистые мягкие дисковые грыжи встречаются менее часто, чем аномалии жестких дисков (спондилез) как причина боли в корешковых руках.
- В исследовании пациентов с 395 с аномалиями нервных корешков в шейном и поясничном отделах позвонков произошли радикулопатия в 93 (24%) и 302 (76%), Соответственно.
Патогенез
- Изменения в биомеханике межпозвонковых дисков и биохимии с течением времени оказывают пагубное влияние на функцию диска.
- Диск менее способен работать как спейсер между позвоночными телами или как универсальный сустав.
Патогенез - LUMBAR SPINE
- Двумя наиболее распространенными уровнями грыжи диска являются L4-L5 и L5-S1, которые учитывают 98% поражений; патология может возникать в L2-L3 и L3-L4, но относительно редко.
В целом, 90% грыжков дисков находятся на уровнях L4-L5 и L5-S1. - Грыжи диска на уровне L5-S1 обычно поражают первый корешок крестцового нерва. Поражение на уровне L4-L5 чаще всего приводит к сдавливанию пятого поясничного корешка, а грыжа на уровне L3-L4 чаще затрагивает четвертый поясничный корешок.
- Грыжа диска также может развиваться у пожилых пациентов.
- Ткань диска, вызывающая компрессию у пожилых пациентов, состоит из фиброзного кольца и частей хрящевой концевой пластинки (твердого диска).
Хрящ отталкивается от тела позвонка. - Разрешение некоторых сжимающих воздействий на нервные структуры требует резорбции ядра пульпоза.
- Резорбция диска является частью естественного процесса заживления, связанного с грыжей диска.
- Усовершенствованная способность резорбировать диски имеет потенциал для более быстрого решения клинических симптомов.
- Резорбция грыжа межпозвоночного диска связана с заметным увеличением инфильтрационных макрофагов и образованием матричных металлопротеиназ (ММР) 3 и 7.
- Нерлих и его коллеги идентифицировали происхождение фагоцитарных клеток в дегенерированных межпозвоночных дисках.
- Исследование выявило клетки, которые трансформировали локальные клетки, а не вторгались в макрофаги.
- Дегенеративные диски содержат клетки, которые добавляют к их продолжению растворения.
Патогенез - CERVICAL SPINE
- В начале 1940-х годов появилось несколько сообщений, в которых описывались грыжи шейных межпозвонковых дисков с радикулопатиями.
- Существует прямая корреляция между анатомией шейного отдела позвоночника и локализацией и патофизиологией поражений диска.
- Восемь шейных нервных корешков выходят через межпозвонковые отверстия, ограниченные переднемедиально межпозвонковым диском и заднелатерально дуговидно-физарным суставом.
- Foramina являются наибольшими в C2-C3 и уменьшаются в размере до C6-C7.
- Нервный корень 25% до 33% объема отверстия.
- Корень C1 выходит из затылка и атласа (C1)
- Все нижние корни выходят выше соответствующих шейных позвонков (корень C6 в промежуточном пространстве C5-C6), кроме C8, который выходит из C7 и T1.
- Дифференциальная скорость роста влияет на взаимоотношения между спинным мозгом и нервными корешками и шейным отделом позвоночника.
- Наиболее острые грыжи диска возникают заднелатерально и у пациентов примерно на четвертом десятилетии жизни, когда ядро еще студенистое.
- Наиболее распространенными областями грыжи диска являются C6-C7 и C5-C6.
- Хронические диски C7-T1 и C3-C4 являются нечастыми (меньше 15%).
- Грыжа диска C2-C3 редка.
- Пациенты с выпячиванием верхних шейных дисков в области C2-C3 имеют симптомы, которые включают субоципитальную боль, потерю ловкости рук и парестезию на лице и одностороннем плече.
- В отличие от поясничных грыж межпозвоночных дисков, шейные грыжа межпозвоночного диска могут вызвать миелопатию в дополнение к боли в корешках из-за анатомии спинного мозга в области шейки матки.
- Непоследовательные протуберанцы играют определенную роль в расположении материала разрыхленных дисков.
- Непоглощающий сустав имеет тенденцию направлять материал экструдированного диска медиально, где также может происходить сжатие шнура.
- Диск-грыжи обычно воздействуют на нервный корень, наиболее каудально пронумерованный для данного уровня диска; например, диск C3 - C4 влияет на четвертый корень нерва шейки матки; C4-C5, пятый корень нерва шейки матки; C5 - C6, шестой корень нерва шейки матки; C6 - C7, седьмой шейный нервный корень; и C7 - T1, восьмой шейный нервный корень.
- Не каждый грыжа межпозвоночного диска является симптоматичным.
- Развитие симптомов зависит от резервной способности спинного канала, наличия воспаления, размера грыжи и наличия сопутствующего заболевания, такого как образование остеофитов.
- При разрыве диска выпячивание ядерного материала приводит к натяжению кольцевидных волокон и сдавливанию твердой мозговой оболочки или нервного корешка, вызывая боль.
- Также важным является меньший размер сагиттального диаметра, костный шейный спинальный канал.
- Лица, у которых шейная грыжа диска вызывает двигательную дисфункцию, имеют осложнение грыжи шейного диска, если позвоночный канал стенозированный.
Клиническая история - LUMBAR SPINE
- Клинически основная жалоба пациента - острая, увязывающая боль.
- Во многих случаях в анамнезе могут быть периодические эпизоды локализованной боли в пояснице.
- Боль не только в спине, но и излучает по ноге в анатомическом распределении поврежденного нервного корешка.
- Обычно он описывается как глубокий и резкий и прогрессирующий сверху вниз в вовлеченной ноге.
- Его начало может быть скрытым или внезапным и связано с ощущением разрывания или хруста в позвоночнике.
- Иногда, когда ишиас развивается, боль в спине может разрешиться, потому что, как только кольцевое пространство разрушилось, оно больше не может находиться под напряжением.
- Грыжа диска происходит с внезапным физическим усилием, когда ствол согнут или повернут.
- Иногда пациенты с грыжей диска L4-L5 имеют боль в паху. В исследовании пациентов с поясничным диском 512, 4.1% боль в паху.
- Наконец, пояснично-крестцовый радикулит может различаться по интенсивности; она может быть настолько серьезной, что пациенты не смогут передвигаться и будут чувствовать, что их спина «заперта».
- С другой стороны, боль может быть ограничена тупой болью, которая увеличивает интенсивность с помощью амбулатории.
- Боль ухудшается в согнутом положении и облегчается расширением поясничного отдела позвоночника.
- Характерно, что пациенты с грыжа межпозвоночных дисков увеличивают боль при сидении, вождении, ходьбе, диване, чихании или напряжении.
Клиническая история - CERVICAL SPINE
- Боль в руке, а не в шее, является основной жалобой пациента.
- Боль часто ощущается как начинающаяся в области шеи, а затем иррадиирующая из этой точки в плечо, руку и предплечье и обычно в кисть.
- Начало корешковой боли часто постепенное, хотя оно может возникнуть внезапно в сочетании с ощущением разрывания или щелчка.
- С течением времени величина боли в плече значительно превышает боль в шее или плече.
- Боль в руке также может быть переменной по интенсивности и исключать любое использование руки; он может варьироваться от сильной боли до скучной, судорожной боли в мышцах рук.
- Боль обычно достаточно тяжелая, чтобы пробудить пациента ночью.
- Кроме того, пациент может жаловаться на сопутствующие головные боли и мышечные спазмы, которые могут иррадиировать от шейного отдела позвоночника ниже лопаток.
- Боль также может иррадиировать в грудь и имитировать стенокардию (псевдостенокардию) или молочную железу.
- Симптомы, такие как боль в спине, боль в ногах, слабость ног, нарушение походки или недержание, предполагают сдавление спинного мозга (миелопатия).
Физическая экспертиза - LUMBAR SPINE
- Физикальное обследование покажет уменьшение диапазона движений пояснично-крестцового отдела позвоночника, и пациенты могут наклоняться на одну сторону при попытке наклониться вперед.
- Сторона грыжи диска обычно соответствует расположению сколиотического списка.
- Однако конкретный уровень или степень грыжи не коррелирует со степенью списка.
- На амбулатории пациенты ходят с антальгическая походка в котором они удерживают прилегающую ногу, согнутую так, чтобы они делали как можно меньше веса на конечности.
-
Неврологическое обследование:
- Неврологическое обследование имеет решающее значение и может дать объективные доказательства компрессии нервных корешков (мы должны оценить рефлексы, мышечную силу и исследование ощущений пациента).
- Кроме того, дефицит нервов может иметь небольшую временную значимость, поскольку он может быть связан с предыдущей атакой на другом уровне.
- Сжатие отдельных спинальных нервных корешков приводит к изменениям двигательной, сенсорной и рефлекторной функций.
- Когда первый корешок крестца сдавлен, у пациента может быть слабость икроножно-камбаловидной мышцы и неспособность многократно подниматься на пальцы этой стопы.
- Может быть очевидна атрофия голени, а ахиллесов рефлекс часто снижен или отсутствует.
- Сенсорная потеря, если она присутствует, обычно ограничивается задним аспектом теленка и боковой стороны стопы.
- Вовлечение пятого корня поясничного нерва может привести к слабости в расширении большого пальца ноги и, в некоторых случаях, к слабости эверторов и дорсифлексоров стопы.
- Нарушение чувствительности может появиться в передней части голени и в дорсомедиальной части стопы вплоть до большого пальца ноги.
- При сдавлении корешка четвертого поясничного нерва поражается четырехглавая мышца бедра; больной может отмечать слабость при разгибании колена, часто связанную с нестабильностью.
- Можно отметить атрофию мускулатуры бедра. Чувствительная потеря может быть очевидной по сравнению с переднезадним аспектом бедра, и рефлекс сухожилия надколенника может быть уменьшен.
- Чувствительность к нервному корню может быть вызвана любым методом, который создает напряжение.
- Чаще всего используется тест с поднятием прямой ноги (SLR).
- Этот тест проводится с пациентом на спине.
Физическая экспертиза - CERVICAL SPINE
Неврологическое обследование:
- Неврологическое обследование, которое выявляет отклонения, является наиболее полезным аспектом диагностической работы, хотя исследование может оставаться нормальным, несмотря на хронический корешковый рисунок.
- Наличие атрофии помогает документировать местоположение поражения, а также его хроничность.
- Наличие субъективных сенсорных изменений часто трудно интерпретировать и требует, чтобы когерентный и совместный пациент имел клиническую ценность.
- Когда третий шейный корень сжимается, не может быть идентифицировано изменение рефлекса и слабость двигателя.
- Боль расходится к задней части шеи и к сосцевидному отростку и кромке уха.
- Вовлечение четвертого корня шейного нерва приводит к отсутствию легко обнаруживаемых рефлекторных изменений или слабости двигателя.
- Боль иррадиирует в заднюю часть шеи и верхнюю часть лопатки.
- Иногда боль излучает переднюю стенку грудной клетки.
- Боль часто усугубляется расширением шеи.
- В отличие от третьего и четвертого корней шейного нерва, пятый по восьмой шейный нерв корня имеют двигательные функции.
- Компрессия пятого шейного корешка характеризуется слабостью отведения плеча, обычно выше 90 градусов, и слабостью разгибания плеча.
- Рефлексы бицепса часто угнетены, боль иррадиирует от боковой части шеи к верхней части плеча.
- Снижение ощущения часто отмечается в боковом аспекте дельтоида, который представляет собой автономную область подмышечного нерва.
- Вовлечение шестого шейного нервного корешка вызывает слабость двуглавой мышцы, а также снижение плечелучевого рефлекса.
- Боль снова иррадиирует от шеи вниз по латеральной поверхности руки и предплечья к лучевой стороне кисти (указательный палец, длинный палец и большой палец).
- Онемение иногда возникает в кончике указательного пальца, автономной области шестого шейного нервного корешка.
- Сжатие седьмого шейного нервного корня вызывает рефлекторные изменения в тесте трицепса, связанные с потерей силы в мышцах трицепса, которые расширяют локоть.
- Боль от этого поражения исходит от бокового аспекта шеи от середины области до среднего пальца.
- Сенсорные изменения часто происходят на кончике среднего пальца, автономной области седьмого нерва.
- Пациенты также должны быть проверены на лопаточное крыло, которое может возникать при радикулопатиях C6 или C7.
- Наконец, участие восьмого шейного нервного корешка с помощью грыжа диска C7-T1 вызывает значительную слабость внутренней мускулатуры руки.
- Такое участие может привести к быстрой атрофии межпозвоночных мышц из-за небольшого размера этих мышц.
- Потеря interossei приводит к значительной потере мелкой моторики рук.
- Никаких рефлексов легко обнаружить, хотя рефлекс сгибателей карпи локтевых мышц может быть уменьшен.
- Корешковая боль от восьмого шейного корешка иррадиирует в локтевой край кисти, безымянный и мизинец.
- Кончик мизинца часто демонстрирует уменьшенное ощущение.
- Корешковая боль, вторичная по отношению к грыже шейного диска, может быть облегчена отведением пораженной руки.
- Хотя эти признаки полезны, когда они присутствуют, их отсутствие в одиночку не исключает повреждения нервного ядра.
Лабораторные данные
- Лабораторные анализы медицинского скрининга (анализ крови, биохимические анализы, скорость оседания эритроцитов [СОЭ]) у пациентов с грыжей диска являются нормальными.
-
Электродиагностика
- Электромиография (ЭМГ) является электронным расширением физического обследования.
- Первичное использование ЭМГ заключается в диагностике радикулопатий в случаях сомнительного неврологического происхождения.
- Результаты ЭМГ могут быть положительными у пациентов с поражением нервного корешка.
Радиографическая оценка - LUMBAR SPINE
- Обычные рентгеновские лучи могут быть полностью нормальными у пациента с признаками и симптомами поражения нервных корешков.
-
Компьютерная томография
- Рентгенологическая оценка с помощью компьютерной томографии может показать выпячивание диска, но может не коррелировать с уровнем повреждения нерва.
-
Магнитно-резонансная томография
- МР-визуализация также позволяет визуализировать мягкие ткани, включая диски в поясничном отделе позвоночника.
- Грыжниковые диски легко обнаруживаются с помощью МР-оценки.
- МР-томография является чувствительной методикой для обнаружения обширных и боковых грыжевых дисков.
Радиографическая оценка - CERVICAL SPINE
-
рентген
- Обычная рентгенограмма может быть совершенно нормальной у пациентов с острой грыжей шейного диска.
- Наоборот, 70% бессимптомных женщин и 95% бессимптомных мужчин в возрасте от 60 до 65 лет имеют признаки остеохондроза на обычных рентгенограммах.
- Взгляды, которые необходимо получить, включают переднее, боковое, сгибание и расширение.
-
Компьютерная томография
- КТ позволяет напрямую визуализировать компрессию нервных структур и, следовательно, является более точным, чем миелография.
- Преимущества КТ над миелографией включают в себя лучшую визуализацию боковых аномалий, таких как синхронный стеноз и аномалии каудала в миелографическом блоке, меньшее облучение и отсутствие госпитализации.
-
Магнитный резонанс
- МРТ позволяет отличную визуализацию мягких тканей, включая грыжи межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника.
- Тест неинвазивный.
- В исследовании пациентов с 34 с поражением шейки матки предсказано МРТ 88% хирургически доказанных поражений против 81% для миелографии-КТ, 58% для миелографии и 50% только для КТ.
Дифференциальная диагностика - LUMBAR SPINE
- Первоначальный диагноз грыжи диска обычно ставится на основании анамнеза и физического осмотра.
- Обычные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника редко добавляют к диагнозу, но должны быть получены, чтобы помочь исключить другие причины боли, такие как инфекция или опухоль.
- Другие тесты, такие как МР, КТ и миелография, по своей природе являются подтверждающими и могут вводить в заблуждение при использовании в качестве скрининговых тестов.
Стеноз позвоночного канала
- Пациенты со спинальным стенозом также могут страдать от болей в спине, которые иррадиируют в нижние конечности.
- Пациенты со спинальным стенозом, как правило, старше, чем те, у которых развиваются грыжа межпозвоночных дисков.
- Характерно, что пациенты со спинальным стенозом испытывают боль в нижней конечности (псевдоклапация = нейрогенная хромота) после ходьбы на неопределенное расстояние.
- Они также жалуются на боль, которая усугубляется стоянием или растяжением позвоночника.
- Радиографическая оценка обычно помогает дифференцировать людей с грыжей диска у пациентов с костной гипертрофией, связанной со спинальным стенозом.
- В исследовании пациентов с 1,293 боковой стеноз позвоночника и грыжи межпозвонковых дисков сосуществовали в 17.7% отдельных лиц.
- Радикальная боль может быть вызвана более чем одним патологическим процессом у индивидуума.
Синдром фасета
- Фасетный синдром является еще одной причиной боли в пояснице, связанной с иррадиацией боли в структуры за пределами пояснично-крестцового отдела позвоночника.
- Вырождение суставных структур в суставах фасета вызывает боль.
- В большинстве случаев боль локализуется в области пораженного сустава и усиливается при разгибании позвоночника (в положении стоя).
- Глубокий, нечетко выраженный, ноющий дискомфорт может также отмечаться в крестцово-подвздошном сочленении, ягодицах и голенях.
- Области пораженных склеротомов имеют такое же эмбриональное происхождение, как и дегенеративные фасеточные суставы.
- Пациенты с болями, вторичными по отношению к поражению фасеточных суставов, могут облегчить симптомы с помощью апофизарной инъекции местного анестетика длительного действия.
- Истинная роль заболевания фасеточных суставов в развитии болей в спине и ногах еще предстоит определить.
- Другие механические причины ишиаса включают врожденные аномалии корешков поясничных нервов, внешнее сдавление седалищного нерва (кошелек в заднем кармане брюк) и сдавление мышц (синдром грушевидной мышцы).
- В редких случаях следует заподозрить поражение шейного или грудного отдела позвоночника, если в поясничном отделе нет аномалий.
- Медицинские причины ишиаса (нейронные опухоли или инфекции, например), как правило, связаны с системными симптомами в дополнение к нервной боли в седалищном распределении.
Дифференциальная диагностика - СЕРТИФИКАТИЧЕСКАЯ СПИНА
- Никаких диагностических критериев для клинического диагноза грыжа межпозвоночного диска.
- Сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют поставить предварительный диагноз грыжи шейного диска.
- Обычная рентгенограмма обычно неинформативна, хотя иногда видно сужение дискового пространства в предполагаемом межпространственном промежутке или сужение фораминального отверстия на косых снимках.
- Значение рентгеновских лучей заключается в том, чтобы исключить другие причины боли шеи и руки, такие как инфекция и опухоль.
- МР-томография и КТ-миелография являются наилучшими подтверждающими исследованиями для грыжи диска.
- Цервикальные грыжи диска могут влиять на структуры, отличные от нервных корешков.
- Грыжа диска может вызвать сжатие сосуда (позвоночной артерии), связанное с недостаточностью вертебробазилярной артерии, и проявляться как помутнение зрения и головокружение.
- Другие механические причины боли в руке следует исключить.
- Наиболее распространенной является некоторая форма сжатия на периферическом нерве.
- Такое сжатие может возникать у локтя, предплечья или запястья. Примером может служить компрессия медианного нерва с помощью кистевой связки, приводящей к синдрому кистевого туннеля.
- Лучшим диагностическим тестом для исключения этих периферических невропатий является ЭМГ.
- Чрезмерная тяга руки после тяжелых весов может вызвать корешковую боль без компрессии нервных корешков диском.
- Нарушения спинного мозга следует учитывать, если признаки миелопатии присутствуют в сочетании с радикулопатиями.
- МРТ выявляет поражения спинного мозга, такие как сирингомиелия, а ЭМГ выявляет заболевания двигательных нейронов.
- Рассеянный склероз следует рассматривать у пациента с радикулопатиями, если физические признаки указывают на повреждения над отверстием (неврит зрительного нерва).
- В редких случаях поражения теменной доли, соответствующей руке, могут имитировать признаки шейных радикулопатий.
Медицинская клиника травм: физическая реабилитация и хиропрактика
Отказ от ответственности
Сфера профессиональной деятельности *
Информация здесь по "радикулопатии" не предназначен для замены отношений один на один с квалифицированным медицинским работником или лицензированным врачом и не является медицинской консультацией. Мы рекомендуем вам принимать решения о медицинском обслуживании на основе ваших исследований и партнерства с квалифицированным медицинским работником.
Информация о блоге и обсуждения области
Наш объем информации ограничивается хиропрактикой, опорно-двигательным аппаратом, иглоукалывание физические лекарства, оздоровительные процедуры, способствующие этиологическому висцеросоматические расстройства в клинических проявлениях, клинической динамике связанных соматовисцеральных рефлексов, подвывихных комплексах, деликатных проблемах со здоровьем и/или статьях, темах и дискуссиях по функциональной медицине.
Мы предоставляем и представляем клиническое сотрудничество со специалистами различных специальностей. Каждый специалист регулируется своей профессиональной сферой деятельности и своей юрисдикцией лицензирования. Мы используем протоколы функционального здоровья и хорошего самочувствия для лечения и поддержки ухода за травмами или нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Наши видеоролики, публикации, темы, предметы и идеи охватывают клинические вопросы, вопросы и темы, которые прямо или косвенно поддерживают нашу клиническую практику.*
Наш офис разумно попытался предоставить подтверждающие цитаты и выявил соответствующие исследования, подтверждающие наши сообщения. Мы предоставляем копии подтверждающих исследований, доступные регулирующим советам и общественности по запросу.
Мы понимаем, что рассматриваем вопросы, требующие дополнительного объяснения того, как это может помочь в конкретном плане ухода или протоколе лечения; поэтому, чтобы продолжить обсуждение вышеупомянутого вопроса, пожалуйста, не стесняйтесь спрашивать Доктор Алекс Хименес, округ Колумбия, или свяжитесь с нами по адресу 915-850-0900.
Мы здесь, чтобы помочь вам и вашей семье.
Благословения
Д-р Алекс Хименес ОКРУГ КОЛУМБИЯ, МСАКП, РН*, CCST, ИФМКП*, ЦИФМ*, ATN*
email: тренер@elpasofunctionalmedicine.com
Лицензия доктора хиропрактики (DC) в Техас & Нью-Мексико*
Лицензия Техаса, округ Колумбия # TX5807, Нью-Мексико, округ Колумбия, лицензия # NM-DC2182
Лицензия зарегистрированной медсестры (RN*) в Флорида
Лицензия Флориды Лицензия RN # RN9617241 (Контроль № 3558029)
Компактный статус: Многогосударственная лицензия: Разрешено практиковать в 40 States*
В настоящее время зачислен: ICHS: MSN* FNP (Программа семейной медсестры)
Доктор Алекс Хименес, округ Колумбия, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Моя цифровая визитка