Обследование позвоночной артерии, обнаруженное во время осмотра хиропрактики
Д-р Алекс Хименес, хиропрактик Эль Пасо
Надеюсь, вам понравились наши сообщения в блогах по различным темам, связанным с здоровьем, питанием и травмой. Пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам или мне, если у вас есть вопросы, когда возникает необходимость обратиться за медицинской помощью. Позвоните в офис или я. Офис 915-850-0900 - Ячейка 915-540-8444 Отличные отзывы. Д-р J

Обследование позвоночной артерии, обнаруженное во время осмотра хиропрактики

Признавая следующую информацию ниже, примерно за 2 миллионов человек ежегодно получают травмы в автомобильных авариях, и среди этих инцидентов большинство людей, которым приходится сталкиваться с заболеванием хлыстовой травмы и / или шеи, получают медицинскую помощь. Когда сложная структура шеи подвергается травме, может возникнуть повреждение ткани и другие медицинские осложнения. Диссекция позвоночной артерии или VAD характеризуется лоскутообразным слезоточием на внутренней подкладке позвоночной артерии, ответственной за доставку крови в мозг. После слезы кровь может затем входить в артериальную стенку и образовывать сгусток крови, утолщать стенку артерии и часто препятствовать притоку крови.

Благодаря многолетнему опыту практики хиропрактики, ВАД часто может следовать после травмы на шее, например, в автомобильной аварии или травме хлыстовых травм. Симптомы рассечения позвоночной артерии включают боль в голове и шее, а также симптомы прерывистого или постоянного инсульта, такие как затруднение речи, нарушение координации и потеря зрения. VAD или диссекции позвоночной артерии, как правило, диагностируется с помощью контрастного КТ или МРТ-сканирования.

Абстрактные

30-летняя женщина была представлена ​​в отделение неотложной помощи с внезапным началом кратковременной утраты левого периферического зрения. Из-за истории головных болей мигрени она была выпущена с диагнозом окулярной мигрени. Через два дня она обратилась к хиропрактике за главным симптомом сильной боли в шее. Хиропрактик подозревал возможность рассечения позвоночной артерии (VAD). Никаких манипуляций не проводилось; вместо этого была получена МР-ангиография (MRA) шеи, которая выявила острый левый ВАД с ранним образованием тромбов. Пациентка была поставлена ​​на аспириновую терапию. Повторить MRA шеи 3 месяцев спустя выявило разрешение тромба, без прогрессирования инсульта. Этот случай иллюстрирует важность для всех поставщиков медицинских услуг, которые видят пациентов с болью в шее и головной болью, чтобы быть внимательными к симптоматическому представлению о возможном VAD в процессе.

Предыстория: рассечение позвоночной артерии

Диссекция позвоночной артерии (VAD), ведущая к инсульту, является необычным, но потенциально серьезным расстройством. Частота инсульта, связанная с вертебробазилярной системой, варьируется от 0.75 до 1.12 / 100 000 человеко-лет. Патологический процесс в ВАД обычно включает в себя рассечение стенки артерии, после чего спустя некоторое время происходит образование тромбов, что может вызвать окклюзию артерии или может привести к эмболизации, вызывая окклюзию одной или нескольких дистальных ветвей от позвоночной артерии, включая основную артерии, которая может быть катастрофической. VAD обычно возникает у пациентов, у которых есть неотъемлемая, временная слабость в артериальной стенке. По крайней мере, в 80% случаев начальные симптомы включают боль в шее с головной болью или без нее.

Многие пациенты с VAD могут на ранних стадиях присутствовать в хиропрактиках, нуждающихся в помощи от боли в шее и головной боли, не понимая, что они испытывают VAD. Во многих из этих случаев у пациента развивается инсульт. До недавнего времени предполагалось, что диссекция (и последующий инсульт) была вызвана цервикальной манипулятивной терапией (CMT). Однако, хотя ранние исследования обнаружили связь между посещениями хиропрактика и последующим инсультом, связанным с VAD, последние данные свидетельствуют о том, что эта взаимосвязь не является причинной.

Этот случайный отчет является иллюстрацией сценария, в котором пациент с недиагностированным VAD в эволюции консультировался с хиропрактиком для боли в шее и головной боли. После тщательной истории и осмотра хиропрактик подозревал VAD и не выполнял CMT. Вместо этого пациент был направлен для дальнейшей оценки, которая обнаружила VAD в процессе. Считалось, что своевременная диагностика и антикоагулянтное лечение предотвратили прогрессирование инсульта.

Клинический случай

30-летняя здоровая женщина консультировалась с хиропрактиком (DBF), сообщив о боли в правой стороне шеи в области субоципитала. Пациент сообщил, что за 3 дней до этого она поступила в местный отдел скорой помощи (ED) из-за внезапного начала потери левого периферического зрения. Визуальные симптомы мешали ее способности видеть сквозь левый глаз; это сопровождалось «онемением» в левом веке. За 2 за несколько недель до этого визита в ЭД она испытала эпизод острой левой боли в шее с тяжелой левосторонней головной болью. Она также связала историю головной боли мигрени без продрома. Она была освобождена от ЭД с предварительным диагнозом окулярной мигрени. У нее никогда не было ранее диагностировано окулярная мигрень, и она никогда не испытывала никаких внешних нарушений со своими предыдущими мигренями.

Вскоре после того, как левосторонние окулярные симптомы разрешились, она внезапно начала правую боль в шее без провокации, для чего она искала лечение хиропрактики. Она также сообщила о временном эпизоде ​​правосторонних зрительных нарушений, происходящих в тот же день. Это было описано как внезапная размытость, которая была непродолжительной и разрешалась спонтанно ранее в день ее презентации для осмотра хиропрактики. Когда она представила для первоначального осмотра хиропрактики, она отрицала текущее нарушение зрения. Она сказала, что у нее не было онемения, парестезии или моторных потерь в верхних или нижних конечностях. Она отрицала атаксию или трудности с балансом. История болезни была замечательной для родов 2½ месяцев до первоначальной презентации. Она заявила, что ее головные боли мигрени связаны с ее менструальным циклом. Семейная история отличалась спонтанной восходящей аневризмой грудной аорты у ее старшей сестры, которая была примерно в 30 лет, когда произошла ее аневризма.

Исследования

Основываясь на истории внезапного появления тяжелой боли в верхней части шейки матки и головной боли с нарушением зрения и окуляром глаз, DC был обеспокоен возможностью раннего VAD. Приказана срочная МР-ангиография (MRA) шеи и головы, а также МРТ головы. Из-за подозрения, что боль в шее связана с VAD, а не с «механическим» расстройством шейки матки, не было проведено обследование шейки матки или манипуляция.

MRA шеи продемонстрировал, что левая позвоночная артерия была маленькой и нерегулярной по калибрам, простираясь от цефалада уровня C7 до C2, в соответствии с рассечением. Был патентный истинный просвет с окружающим манжетам с гиперинтенсивностью T1, совместимый с рассечением субнейтральным тромбом внутри ложного просвета (рисунки 1 и 2). МРТ головы с контрастом и без контраста и MRA головы без контраста были оба незаметны. В частности, не было внутричерепного расширения вскрытия или признаков инфаркта. МР-перфузия мозга не выявила фокальных нарушений перфузии.

рассечение позвоночной артерии
Рисунок 1: Осевое изображение плотности протонов демонстрирует периферическую гиперинтенсивность, окружающую левую шейную позвоночную артерию (представляющую ложный просвет). Обратите внимание на уменьшенный калибр истинного просвета (черный поток) по отношению к правой позвоночной артерии.
рассечение позвоночной артерии
Рисунок 2: Осевое изображение из трехмерного времени пролета MRA демонстрирует отклоняющий лоскут T1 hypointense, отделяющий истинный просвет (латеральный) от ложного просвета (медиальный). MRA, МР-ангиография.

Дифференциальный диагноз: диспепсия позвоночной артерии

ED выпустил пациента с предварительным диагнозом окулярной мигрени, из-за ее истории головных болей мигрени. Тем не менее, пациент заявил, что левая односторонняя головная боль была атипичной - «как ничто, что я когда-либо испытывал раньше». Ее предыдущие мигрени были связаны с ее менструальным циклом, но не с изменениями зрения. У нее никогда не было диагностировано окулярной мигрени. MRA шейного отдела показало, что у пациента действительно была острая диссекция с образованием тромбов в левой позвоночной артерии.

Лечение: рассечение позвоночной артерии

Из-за возможности надвигающегося инсульта, связанного с острым VAD с образованием тромба, пациент был госпитализирован в неврологический инсульт для тесного неврологического мониторинга. Во время приема пациент не испытывал повторения неврологического дефицита, а головные боли улучшались. На следующий день ее выписали с диагнозом левого ВАД и транзиторной ишемической атаки. Ей было поручено избегать энергичных упражнений и травм на шее. Был предписан ежедневный аспирин (325 мг), который должен быть продолжен в течение 3-6 месяцев после выписки.

Итог и последующие действия

После выписки из службы инсульта у пациента не было рецидивов головной боли или зрительных нарушений, и симптомы ее задней боли в груди были устранены. Повторное изображение было выполнено через 3 через несколько месяцев после презентации, что продемонстрировало улучшенный калибр шейной левой позвоночной артерии с разрешением тромба в ложном просвете (рис. 3). Изображение внутричерепного отделения оставалось нормальным, без признаков интерференционного инфаркта или перфузионной асимметрии.

рассечение позвоночной артерии
Рисунок 3: Изображения с максимальной интенсивностью проекции (MIP) из трехмерного времени полета MRA (левое изображение во время презентации, а правое изображение - в 3-месячном наблюдении). Первоначальное изображение демонстрирует заметно уменьшительный калибр левой позвоночной артерии

Обсуждение: Препарат позвоночной артерии

Считается, что патофизиологический процесс VAD начинается с дегенерации тканей на медиально-адвентициальной границе позвоночной артерии, что приводит к развитию микрохаматоматоза внутри стенки артерии и, в конечном итоге, к артериальной разрыву. Это может привести к утечке крови в артериальную стенку, вызывая окклюзию просвета с последующим образованием тромба и эмболизацией, что приводит к инсультам, связанным с одной из ветвей позвоночной артерии. Этот патологический процесс аналогичен процессу спонтанной диссекции сонной артерии, спонтанной диссекции грудной аорты и спонтанной рассечения коронарной артерии. Все эти условия, как правило, происходят у молодых людей, а некоторые предположили, что они могут быть частью общего наследственного патофизиологического процесса. Примечательным в этом случае является тот факт, что старшая сестра пациента испытала спонтанную аневризму грудной аорты (вероятно, рассечение) примерно в том же возрасте (30 лет), поскольку этот пациент был, когда она испытала ее ВАД.

В то время как рассечение часто бывает внезапным, просвет и компромиссы VAD могут постепенно развиваться, приводя к переменным симптомам и представлению, в зависимости от стадии заболевания. Сама диссекция, которая развивается некоторое время до начала нейронной ишемии, может вызвать стимуляцию ноцицептивных рецепторов в артерии, создавая боль, которая чаще всего ощущается в верхнем шейном отделе позвоночника или голове. Только после того, как патофизиологический процесс прогрессирует до полной артериальной окклюзии или образования тромбов с дистальной эмболизацией, происходит полное проявление инфаркта. Однако, как показано в этом случае, неврологические симптомы могут развиваться в начале процесса, особенно в тех случаях, когда истинный просвет демонстрирует значительное уменьшение уровня вторичности по отношению к сжатию.

В этом случае есть несколько интересных аспектов. Во-первых, в нем подчеркивается важность того, чтобы клиницисты позвоночника были настороже к тому, что типичная «механическая» боль в шее может казаться чем-то потенциально более зловещим, например, VAD. Внезапное начало тяжелой субоципитальной боли, с головной болью или без нее, а также сопутствующие неврологические симптомы, связанные с головным мозгом, должны предупредить врача о возможности VAD. Как и в случае, описанном здесь, пациенты с историей мигрени обычно описывают головную боль как отличную от обычной мигрени. Необходимо провести тщательное неврологическое обследование, ищите возможные тонкие неврологические дефициты, хотя неврологическое обследование часто будет отрицательным на ранних этапах VAD.

Во-вторых, триада симптомов вызывает обеспокоенность в отношении того, что пациент может испытывать VAD в процессе. Триада симптомов включала: (1) спонтанное начало тяжелой боли в верхней части шейки матки; (2) сильная головная боль, которая отчетливо отличалась от обычных головных болей у мигрени; и (3) неврологические симптомы, связанные с головным мозгом (в виде временного зрительного нарушения). Примечательно, что тщательное неврологическое обследование было отрицательным. Тем не менее, история была достаточной заботой о скорейшем срочном расследовании.

Когда VAD подозревается, но отсутствуют откровенные признаки удара, указывается немедленная сосудистая визуализация. В то время как оптимальная оценка визуализации VAD остается спорной, MRA или CTA являются диагностическими исследованиями по выбору с учетом их отличное анатомическое разграничения и способностью оценивать осложнения (в том числе инфаркта и изменений в перфузии головного мозга). Некоторые выступают за использование допплеровского ультразвука; однако он имеет ограниченную полезность, учитывая ход позвоночной артерии в области шеи и ограниченную оценку головного мозга вертебральных артерий к происхождению. Кроме того, ультразвуковая визуализация вряд ли позволит визуализировать само вскрытие и, следовательно, может быть отрицательной при отсутствии значительной окклюзии артерий.

В-третьих, этот случай интересен в свете разногласий по поводу шейки матки как потенциальной «причины» ВАД. В то время как в сообщениях о случаях были представлены пациенты, перенесшие инсульт, связанные с VAD после манипулирования шейки матки, а исследования с помощью случайного контроля обнаружили статистическую связь между посещениями хиропрактиков и инсультом, связанными с VAD, дальнейшее исследование показало, что ассоциация не является причинной. Cassidy и соавт. Обнаружили, что пациент, который испытывает инсульт, связанный с VAD, так же вероятно посетил практикующего врача первичной медико-санитарной помощи, посетив хиропрактика до того, как был перенесен инсульт. Авторы предположили, что наиболее вероятным объяснением статистической ассоциации между посещениями хиропрактиков и последующим VAD является то, что пациент, который испытывает начальные симптомы VAD (боль в шее с головной болью или без нее), обращается за медицинской помощью к этим симптомам (от хиропрактика, первичного практикующего по уходу или другого типа практикующего), затем впоследствии обследует инсульт, независимо от любых действий, предпринятых практиком.

Важно отметить, что, хотя сообщалось о случаях вскрытия сонных артерий после манипулирования шейки матки, исследования по контролю за ситуацией не нашли этой ассоциации. Первоначальные симптомы диссекции сонных артерий (неврологические симптомы с болью в области шеи и головы менее распространены, чем VAD), диссекция аорты (внезапное начало тяжелой, «разрывающей» боли) и рассечение коронарной артерии (острая тяжелая боль в груди, фибрилляция желудочков), вероятно, заставляют человека немедленно обратиться за помощью к ЭД, а не обращаться за помощью к хиропрактике. Тем не менее, у ВАД есть, по-видимому, доброкачественные начальные симптомы - боль в шее и головная боль - которые являются симптомами, которые обычно заставляют пациентов искать уход за хиропрактикой. Это может объяснить, почему только VAD связан с посещением хиропрактиков, в то время как эти другие типы вскрытий не являются; пациенты с этими другими состояниями, которые имеют гораздо более тревожные симптомы, просто не представляют хиропрактикам.

Этот случай является хорошим примером того, что пациент с VAD продолжает представлять хиропрактику для облегчения боли шеи. К счастью, хиропрактик был достаточно проницательным, чтобы удостовериться, что симптомы пациента не наводят на мысль о «механическом» расстройстве шейного отдела позвоночника, и было проведено соответствующее диагностическое исследование. Однако, если манипуляция была выполнена, VAD, который уже выполнялся из естественной истории, возможно, был обвинен в манипуляции, после обнаружения на MRA-изображении. К счастью, в этом случае хиропрактик смог помочь в раннем выявлении и лечении, а затем ход вероятно, было предотвращено.

Точки обучения: диспепсия позвоночной артерии

  • Представлен случай, в котором пациент видел хиропрактика, ища лечение боли в шее, а история вызывала озабоченность по поводу возможной диссекции позвоночной артерии (VAD).
  • Вместо того, чтобы оказывать манипулятивное лечение, хиропрактик направил пациента на продвинутую визуализацию, что подтвердило диагноз VAD.
  • Этот случай иллюстрирует важность уделения внимания тонким историческим факторам у пациентов с VAD.
  • Это также служит примером пациента с VAD в процессе поиска услуг хиропрактика для начальных симптомов расстройства.
  • В этом случае произошло раннее выявление вскрытия, и у пациента было полное восстановление без последующего инсульта.

Благодарности

Авторы хотели бы подтвердить помощь Пьера Кот, округ Колумбия, доктора философии, за его помощь в пересмотре этой рукописи.

Сноски

Авторы: Все авторы признают, что они внесли следующий вклад в представление этой рукописи: концепцию и дизайн, составление рукописи, критические пересмотры рукописи, обзор литературы и ссылки, а также доказательство прочтения окончательной рукописи.

Конкурирующие интересы: Ничего не объявлено.

Согласие пациента: Получено.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Информация, на которую ссылается Национальный центр биотехнологической информации (NCBI). Объем нашей информации ограничен хиропрактикой, а также травмами и состояниями позвоночника. Чтобы обсудить этот вопрос, пожалуйста, обращайтесь к доктору Хименесу или свяжитесь с нами по телефону +915 (850) 0900-XNUMX-XNUMX .

Цитируется доктором Алексом Хименесом

1. Debette S, Leys D. Рассекания шейки матки: предрасполагающие факторы, диагноз и исход. Lancet Neurol 2009; 8: 668-78. doi: 10.1016 / S1474-4422 (09) 70084-5 [PubMed]
2. Boyle E, Cote P, Grier AR et al. Изучение вертебробазилярного инсульта в двух канадских провинциях. Spine 2008; 33 (4 Suppl): S170-5. doi: 10.1097 / BRS.0b013e31816454e0 [PubMed]
3. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN et al. Заболеваемость и исход диссекции шейки матки: исследование, основанное на популяции. Неврология 2006; 67: 1809-12. doi: 10.1212 / 01.wnl.0000244486.30455.71 [PubMed]
4. Schievink WI. Спонтанное рассечение картоидных и позвоночных артерий. N Engl J Med 2001; 344: 898-906. doi: 10.1056 / NEJM200103223441206 [PubMed]
5. Volker W, Dittrich R, Grewe S et al. Наружные стенки артериальной стенки в первую очередь затрагиваются при спонтанной вскрытии шейки матки. Неврология 2011; 76: 1463-71. doi: 10.1212 / WNL.0b013e318217e71c [PubMed]
6. Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA et al. Клинические характеристики симптоматической диссекции позвоночной артерии: систематический обзор. Невролог 2012; 18: 245-54. doi: 10.1097 / NRL.0b013e31826754e1 [PMC free article] [PubMed]
7. Cassidy JD, Boyle E, Cote P et al. Риск вертебробазилярного инсульта и ухода за хиропрактикой: результаты выборочного контроля за пациентами и исследования кроссовера. Spine 2008; 33 (4 Suppl): S176-83. doi: 10.1097 / BRS.0b013e3181644600 [PubMed]
8. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Хиропрактика манипуляции и инсульта: популяционное исследование случай-контроль. Ход 2001; 32: 1054-60. doi: 10.1161 / 01.STR.32.5.1054 [PubMed]
9. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ et al. Спинальная манипуляционная терапия является независимым фактором риска развития диссекции позвоночной артерии. Неврология 2003; 60: 1424-8. doi: 10.1212 / 01.WNL.0000063305.61050.E6 [PubMed]
10. Volker W, Besselmann M, Dittrich R et al. Обобщенная артериопатия у пациентов с рассечением шейки матки. Неврология 2005; 64: 1508-13. doi: 10.1212 / 01.WNL.0000159739.24607.98 [PubMed]
11. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH et al. Острая внутримышечная гематома аорты: загадка в эволюции. Циркуляция 2005; 111: 1063-70. doi: 10.1161 / 01.CIR.0000156444.26393.80 [PubMed]
12. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR et al. Клинические особенности, управление и прогноз спонтанной рассечения коронарной артерии. Циркуляция 2012; 126: 579-88. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.105718 [PubMed]
13. Choi S, Boyle E, Cote P et al. Популяционная серия пациентов в Онтарио, у которых развивается вертебробазилярный инсульт после наблюдения за хиропрактиком. J Manipulative Physiol Ther 2011; 34: 15-22. doi: 10.1016 / j.jmpt.2010.11.001 [PubMed]
14. Naggara O, Louillet F, Touze E et al. Добавлена ​​ценность МРТ высокого разрешения в диагностике диссекции позвоночной артерии. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31: 1707-12. doi: 10.3174 / ajnr.A2165 [PubMed]
15. Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C et al. Оценка риска инсульта с помощью шеи: систематический обзор. Int J Clin Практика 2012; 66: 940-7. doi: 10.1111 / j.1742-1241.2012.03004.x [бесплатная статья PMC] [PubMed]
16. Nebelsieck J, Sengelhoff C, Nassenstein I et al. Чувствительность нейрососудистого ультразвука для выявления спонтанной диссекции шейки матки. J Clin Neurosci 2009; 16: 79-82. doi: 10.1016 / j.jocn.2008.04.005 [PubMed]
17. Бендик П. Дж., Джексон В.П. Оценка позвоночных артерий с дуплексной сонографией. J Vasc Surg 1986; 3: 523-30. doi: 10.1016 / 0741-5214 (86) 90120-5 [PubMed]
18. Мерфи ДР. Текущее понимание взаимосвязи между шейным манипуляцией и инсультом: что это значит для профессии хиропрактики? Chiropr Osteopat 2010; 18: 22 doi: 10.1186 / 1746-1340-18-22 [бесплатная статья PMC] [PubMed]
19. Engelter ST, Grond-Ginsbach C, Metso TM и др. Рассечение шейной артерии: травма и другие потенциальные механические триггерные события. Неврология 2013; 80: 1950-7. doi: 10.1212 / WNL.0b013e318293e2eb [PubMed]
20. Peters M, Bohl J, Thömke F et al. Рассечение внутренней сонной артерии после манипуляции хиропрактикой шеи. Неврология 1995; 45: 2284-6. doi: 10.1212 / WNL.45.12.2284 [PubMed]
21. Nadgir RN, Loevner LA, Ahmed T et al. Одновременная двусторонняя внутренняя сонная артерия и рассечение позвоночной артерии после хиропрактики: отчет о болезни и обзор литературы. Нейрорадиология 2003; 45: 311-14. doi: 10.1007 / s00234-003-0944-x [PubMed]
22. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A et al. Мягкие механические травмы являются возможными факторами риска диссекции шейки матки. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 275-81. doi: 10.1159 / 000098327 [PubMed]
23. Chung CL, Cote P, Stern P et al. Связь между вмешательством шейного отдела позвоночника и вскрытием сонной артерии: систематический обзор литературы. J Manipulative Physiol Ther 2014; doi: 10.1016 / j.jmpt.2013.09.005 doi: 10.1016 / j.jmpt.2013.09.005 [PubMed]
24. Thomas LC, Rivett DA, Attia JR et al. Факторы риска и клинические особенности рассечения черепно-мозговой артерии. Человек Ther 2011; 16: 351-6. doi: 10.1016 / j.math.2010.12.008 [PubMed]
25. Klineberg E, Mazanec D, Orr D et al. Маскарад: медицинские причины болей в спине. Cleve Clin J Med 2007; 74: 905-13. doi: 10.3949 / ccjm.74.12.905 [PubMed]

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

Дополнительные темы: Wellness

Общее здоровье и хорошее самочувствие необходимы для поддержания надлежащего психического и физического равновесия в организме. Из-за того, что вы питаетесь сбалансированным питанием, а также осуществляете и участвуете в физических упражнениях, чтобы регулярно спать здоровое время, следуя лучшим советам по здоровью и ведению здоровья, вы можете в конечном итоге помочь поддерживать общее самочувствие. Употребление большого количества фруктов и овощей может значительно помочь людям стать здоровыми.

рассечение позвоночной артерии

ВАЖНАЯ ТЕМА: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЭКСТРА: Шило Харрис, офицер армии США сержант. (Ret.)