Оценка пациентов с представлением с коленной болью: Часть II. Дифференциальная диагностика | Эль-Пасо, Техас Доктор хиропрактики
Д-р Алекс Хименес, хиропрактик Эль Пасо
Надеюсь, вам понравились наши сообщения в блогах по различным темам, связанным с здоровьем, питанием и травмой. Пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам или мне, если у вас есть вопросы, когда возникает необходимость обратиться за медицинской помощью. Позвоните в офис или я. Офис 915-850-0900 - Ячейка 915-540-8444 Отличные отзывы. Д-р J

Оценка пациентов с представлением с коленной болью: Часть II. Дифференциальная диагностика

Колено является самым крупным суставом в организме человека, где сложны структуры нижних и верхних ног. Состоит из трех костей, бедренной кости, голени и коленной чашечки, которые окружены разнообразными мягкими тканями, включая хрящ, сухожилия и связки, колено функционирует как шарнир, позволяя вам ходить, прыгать, приседать или сидеть. В результате, однако, колено считается одним из суставов, которые наиболее подвержены травмам. Коленная травма является распространенной причиной боль в колене.

Повреждение коленного сустава может произойти в результате прямого воздействия несчастного случая или автомобильной аварии, чрезмерного использования травмы от спортивных травм или даже из-за основных условий, таких как артрит. Боль в колене является распространенным симптомом, который поражает людей всех возрастов. Он также может начинаться внезапно или постепенно развиваться со временем, начиная с легкого или умеренного дискомфорта, а затем постепенно ухудшается по мере прогрессирования времени. Более того, избыточный вес может увеличить риск возникновения проблем с коленом. Цель следующей статьи - обсудить оценку пациентов с болью в колене и продемонстрировать их дифференциальную диагностику.

Абстрактные

Боль в колене - это распространенная жалоба со многими возможными причинами. Осознание определенных закономерностей может помочь семейному врачу более эффективно определить основную причину. Девочки-подростки и молодые женщины с большей вероятностью имеют проблемы с отслеживанием надколенника, такие как подвывих надколенника и синдром пателлофеоральной боли, тогда как подростки и юноши с большей вероятностью имеют проблемы с механизмом разгибателя коленного сустава, такие как болевой афофит (поражение Осгуда-Шлаттера) и тендинит надколенника , Реферированная боль, возникающая в результате патологии тазобедренного сустава, например, проскальзывающий эпифиз бедренной кости, также может вызывать боль в колене. У активных пациентов чаще возникают острые связочные вывихи и чрезмерные травмы, такие как pes anserine bursitis и медиальный синдром plica. Травма может привести к острому связочному разрыву или перелому, что приводит к острой набуханию коленного сустава и гемартрозу. Септический артрит может развиться у пациентов любого возраста, но воспалительная артропатия, индуцированная кристаллом, более вероятна у взрослых. Остеоартрит коленного сустава распространен у пожилых людей. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright © 2003 Американская академия семейных врачей.)

Введение

Определение основной причины боли в колене может быть затруднено, отчасти из-за обширной дифференциальной диагностики. Как обсуждалось в части I этой статьи из двух частей, 1 семейный врач должен быть знаком с анатомией коленного сустава и общими механизмами травмы, а подробная история и целенаправленное физическое обследование могут сузить возможные причины. Возраст пациента и анатомическое место боли - два фактора, которые могут иметь важное значение для достижения точного диагноза (таблицы 1 и 2).

Таблица 1 Общие причины боли в колене

Дети и подростки

Дети и подростки, которые болеют коленом, вероятно, имеют одно из трех общих условий: подвывих надколенника, тибиальный апофизит или коленный сухожилие. Дополнительные диагнозы, которые следует учитывать у детей, включают в себя ускоренный эпифиз бедренной кости и септический артрит.

Подвывиха надпочечника

Подвывих надпочечника - наиболее вероятный диагноз у девочки-подростка, которая представляет эпизоды с коленом. 2. Эта травма чаще встречается у девочек и молодых женщин из-за увеличенного угла квадрицепса (угол Q), обычно превышающего 15 градусов.

Попадание запаха вызвано подвыражением коленной чашечки в боковом направлении, и обычно присутствует мягкий выпот. Умеренная и тяжелая отек коленного сустава может указывать на гемартроз, который предполагает дислокацию надколенника с остеохондральным переломом и кровотечением.

Тибиальный апофизит

У подростка, который представляет переднюю боль в колене, локализованную на болотине большеберцовой кости, вероятно, будет больной тибией или Осгуд-Шлаттер-поражение3,4 (рисунок 1) .5 Типичным пациентом является мальчик 13- или 14-year-old (или 10- или 11-летняя девочка), которая недавно пережила всплеск роста.

Пациент с тибиальным апофититом обычно сообщает о том, что в течение нескольких месяцев наблюдается омолаживание и уменьшение боли в колене. Боль усугубляется приседанием, ходьбой вверх или вниз по лестнице или сильными сокращениями мышц квадрицепса. Этот чрезмерный афофизит усугубляется прыжками и препятствиями, поскольку повторяющиеся жесткие посадки вызывают чрезмерный стресс при вставке сухожилия надколенника.

При физикальном обследовании большеберцовая бугристость нежная и опухшая и может чувствовать тепло. Боль в колене воспроизводится с сопротивлением активного расширения или пассивной гиперфлексией колена. Отсутствует выпот. Рентгенограммы обычно отрицательные; редко они проявляют отвращение к апофизу при большеберцовой бугристости. Однако врач не должен ошибаться при нормальном появлении большеберцового апофиза для перелома волка.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика боли в колене
Рисунок 1 Вид спереди структур коленного сустава

Патенторальный тендинит

Колено перемычки (раздражение и воспаление сухожилия надколенника) чаще всего встречается у мальчиков-подростков, особенно во время роста spurt2 (рисунок 1) .5 Пациент сообщает о смутной боли в переднем колене, которая сохраняется в течение нескольких месяцев и ухудшается после таких действий, как спуск по лестнице или работает.

При физическом осмотре сухожилие надколенника нежное, и боль воспроизводится сопротивлением коленного сустава. Обычно нет выпота. Рентгенограммы не указаны.

Скользкий эпилептический приступ

Ряд патологических состояний приводит к передаче боли в колено. Например, возможность сползания бедренного эпифиза капитала должна учитываться у детей и подростков, которые болеют коленом. 6 Пациент с этим состоянием обычно сообщает о плохо локализованной боли в колене и отсутствии истории травмы колена.

Типичный пациент с прополненным бедренным эпифизом бедренной кости имеет избыточный вес и сидит на экзаменационном столе с пораженным бедро, слегка согнутым и внешне повернутым. Обследование коленного сустава является нормальным, но боль в области тазобедренного сустава вызвана пассивным внутренним вращением или расширением пораженного бедра.

Рентгенограммы обычно показывают смещение эпифиза головки бедренной кости. Однако отрицательные рентгенограммы не исключают диагноз у пациентов с типичными клиническими результатами. У этих пациентов указывается сканирование компьютерной томографии (КТ).

Остеохондроз Dissecans

Остеохондроз диссеканс представляет собой внутрисуставный остеохондроз неизвестной этиологии, который характеризуется дегенерацией и рекальсификацией суставного хряща и подстилающей кости. В колене наиболее часто поражается медиальный бедренный мыщелок. 7

Пациент сообщает о неопределенной, плохо локализованной боли в колене, а также о утренней скованности или повторном выпоте. Если имеется распущенное тело, можно сообщить о механических симптомах блокировки или лова коленного сустава. При физическом обследовании пациент может продемонстрировать атрофию или нежность четырехглавой мышцы вдоль вовлеченной хондровой поверхности. Может присутствовать мягкий совместный выпот. 7

Прозрачные рентгенограммы могут демонстрировать остеохондральное поражение или распущенное тело в коленном суставе. Если подозревается остеохондрит диссеканов, рекомендуемые рентгенограммы включают в себя переднезадний, послеродовой тоннель, боковой и вид Merchant. Остеохондральные поражения в боковом аспекте медиального бедренного мыщелка могут быть видны только на фоне послеродового туннеля. Магнитно-резонансная томография (МРТ) очень чувствительна к обнаружению этих аномалий и показана у пациентов с подозрением на остеохондральное поражение. 7

Д-р Хименес Белое пальто

Повреждение колена, вызванное спортивными травмами, автомобильными авариями или основным состоянием, среди других причин, может повлиять на хрящ, сухожилия и связки, которые образуют сам коленный сустав. Расположение боли в колене может различаться в зависимости от структуры, также, симптомы могут варьироваться. Все колено может стать болезненным и опухшим в результате воспаления или инфекции, тогда как разорванный мениск или перелом могут вызвать симптомы в пораженном регионе. Д-р Алекс Хименес, DC, CCST Insight

Взрослые

Чрезмерное использование синдромов

Боль переднего колена. Пациенты с синдромом болей в области надпочечников (chondromalacia patellae) обычно имеют смутную историю легкой и умеренной боли переднего колена, которая обычно возникает после продолжительных периодов сидения (так называемый «знак театров»). 8 Пателлофеморальный болильный синдром является общей причиной передняя боль в колене у женщин.

При физикальном облучении может присутствовать небольшой выпот, а также надколенник crepitus в диапазоне движения. Боль пациента может быть воспроизведена путем прямого воздействия на передний аспект надколенника. Нежность почечной палочки может быть вызвана подвыражением надколенника медиально или латерально и пальпирует верхние и нижние грани надколенника. Рентгенограммы обычно не указаны.

Медиальная боль в колене. Одним часто забытым диагнозом является медиальный синдром plica. Plica, избыточность совместной синовиальной медии, может воспаляться с повторным чрезмерным употреблением. 4,9 Пациент с острым началом медиальной боли в колене после заметного увеличения обычной активности. При физическом обследовании в медиальном аспекте колена, прямо перед общей линией, присутствует нежная, мобильная узловатость. Не существует совместного выпота, а остальная часть обследования коленного сустава нормальная. Рентгенограммы не указаны.

Pes anserine bursitis - еще одна возможная причина медиальной боли в колене. Сухожильная вставка мышц sartorius, gracilis и semitendinosus в антеродиальном аспекте проксимальной большеберцовой кости образует pes anserine bursa.9 Бурса может воспаляться в результате чрезмерного использования или прямого ушиба. Pes anserine bursitis можно легко спутать с медиальным связочным связочным связям или, реже, остеоартритом медиального отдела коленного сустава.

Пациент с бурситом pes anserine сообщает о боли в медиальном аспекте колена. Эта боль может ухудшиться при повторном сгибании и растяжении. При физическом обследовании нежность проявляется в медиальном аспекте колена, только сзади и дистальном к медиальной линии сустава. Отсутствует выпот коленного сустава, но при введении медиальных мышц подколенного сухожилия может быть небольшое опухание. Стресс-тест Valgus в положении лежа на спине или сопротивление сгибанию колена в положении лежа может воспроизвести боль. Рентгенограммы обычно не указаны.

Боковая боль в коленях. Чрезмерное трение между iliotibial полосой и латеральным бедренным мыщелком может приводить к тромниту iliotibial band.9 Этот синдром чрезмерного употребления обычно встречается у бегунов и велосипедистов, хотя он может развиваться у любого человека после активности, связанной с повторяющимся сгибанием колена. Загрязнение полости iliotibial, чрезмерная пронация стопы, genu varum и кручение большеберцовой кости являются предрасполагающими факторами.

Пациент с тензонитом iliotibial band сообщает о боли в боковом аспекте коленного сустава. Боль усугубляется активностью, в частности, работает под гору и поднимается по лестнице. При физическом обследовании в боковом эпикондиле бедра присутствует нежность, приблизительно 3 см, ближайшая к линии сустава. Также может присутствовать опухоль мягких тканей и крепит, но нет совместного выпота. Рентгенограммы не указаны.

Тест Noble используется для воспроизведения боли в iliotibial band tendonitis. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач ставит большой палец над боковым бедренным эпикондилем, когда пациент неоднократно сгибается и удлиняет колено. Симптомы боли обычно наиболее заметны при коленном суставе 30.

Поглотистый тендинит - еще одна возможная причина боли в боковом колене. Однако это условие довольно редко. 10

Травма

Передний крестообразный связок. Травма передней крестообразной связки обычно возникает из-за бесконтактных сил торможения, так как бегун закладывает одну ногу и резко поворачивается в противоположном направлении. Результирующее вальгусное напряжение на колене приводит к переднему смещению большеберцовой кости и растяжения или разрыва связки. 11 Пациент обычно сообщает о слухе или ощущении «поп-музыки» во время травмы и должен немедленно прекратить деятельность или соревнование. Отек колена в течение двух часов после травмы указывает на разрыв связки и последующий гемартроз.

При физическом обследовании пациент имеет умеренный или сильный суставный выпот, который ограничивает диапазон движения. Тест переднего ящика может быть положительным, но может быть отрицательным из-за гемартроза и защиты мышц подколенного сухожилия. Тест Lachman должен быть положительным и более надежным, чем тест переднего ящика (см. Текст и рисунок 3 в части I статьи1).

Показаны радиографические данные для выявления возможного перелома шейки позвонков позвоночника. МРТ коленного сустава указывается как часть предварительной хирургической оценки.

Медиальный побочный связок. Травма медиальной коллатеральной связки довольно распространена и обычно является результатом острой травмы. Пациент сообщает об ошибках или столкновениях, которые накладывают напряжение на колено, после чего возникает немедленное начало боли и отек на медиальном аспекте колена. 11

При физическом обследовании пациент с медиальной коллатеральной связочной травмой проявляет болезненность в медиальной линии сустава. Валгус-стресс-тестирование колена, сгибаемого до уровня 30, воспроизводит боль (см. Текст и рисунок 4 в части I этой статьи1). Четко определенная конечная точка на вальгусном стресс-тестировании указывает на растяжение 1 или класса 2, тогда как полная медиальная нестабильность указывает на полный разрыв связки (растяжение 3 класса).

Боковой связок связок. Травма боковой связки связывается гораздо реже, чем травма медиальной коллатеральной связки. Боковое связочное связочное связывание обычно возникает из-за стресса варуса до колена, как это происходит, когда бегун садится на одну ногу, а затем поворачивается к ипсилатеральному колену. 2 Пациент сообщает о остром возникновении боли в боковом колене, что требует быстрого прекращения деятельности.

При физическом обследовании точечная нежность присутствует на боковой линии. Нестабильность или боль возникают при тестировании стресса на уровне коленного сустава до уровня 30 (см. Текст и рисунок 4 в части I этой статьи1). Рентгенограммы обычно не указаны.

Меникальная слеза. Мениск можно сильно оторвать внезапной травмой коленного сустава, например, может произойти, когда бегун внезапно меняет направление. 11,12 Менискальная слеза также может возникать в связи с продолжительным дегенеративным процессом, особенно у пациента с передней крестообразной связкой - недостаточное колено. Пациент обычно сообщает о повторяющейся боли в коленях и эпизодах ловли или запирания коленного сустава, особенно с приседанием или скручиванием колена.

При физическом обследовании обычно присутствует мягкий выпот, и на медиальной или боковой линии линии есть нежность. Также может быть заметна атрофия обширной части мышцы quadriceps. Тест McMurray может быть положительным (см. Рисунок 5 в части I этой статьи1), но отрицательный тест не исключает возможности разрыва мениска.

Рентгенограммы с обычной пленкой обычно отрицательные и редко указываются. МРТ - это радиологический тест на выбор, потому что он демонстрирует самые значительные следы мениска.

Инфекционное заболевание

Инфекция коленного сустава может возникать у пациентов любого возраста, но чаще встречается у тех, чья иммунная система ослаблена раком, сахарным диабетом, алкоголизмом, синдромом приобретенного иммунодефицита или кортикостероидной терапией. Пациент с септическим артритом сообщает о внезапном начале боли и отек коленного сустава без предшествующей травмы. 13

При физическом осмотре колено теплое, опухшее и изящно нежное. Даже небольшое движение коленного сустава вызывает сильную боль.

Артроцентес обнаруживает мутную синовиальную жидкость. Анализ жидкости дает количество белых кровяных телец (WBC) выше 50,000 на мм3 (50 􏰀 109 на L) с более чем 75 процентами (0.75) полиморфноядерными клетками, повышенным содержанием белка (больше 3 g на dL [30 г на L]) и низкую концентрацию глюкозы (более 50 процентов ниже, чем концентрация глюкозы в сыворотке). Хромовое пятно 14 Gram жидкости может демонстрировать возбудительный организм. Общие патогены включают Staphylococcus aureus, виды Streptococcus, гемофильный грипп и Neisseria gonorrhoeae.

Гематологические исследования показывают повышенный WBC, увеличение числа незрелых полиморфноядерных клеток (т.е. сдвиг влево) и повышенную скорость осаждения эритроцитов (обычно больше, чем 50 мм в час).

Пожилые люди

остеоартрит

Остеоартрит коленного сустава является общей проблемой после 60 лет. Пациент представляет боль в колене, которая усугубляется тяжелой активностью и облегчается отдыхом. 15 Пациент не имеет системных симптомов, но обычно пробуждается с утренней скованностью, которая несколько рассеивается с активностью. В дополнение к хронической суставной жесткости и боли пациент может сообщать о случаях острого синовита.

Выводы по физическому обследованию включают снижение диапазона движения, крепитуса, мягкого выпота суставов и осязаемых остеофитных изменений в коленном суставе.

При подозрении на остеоартрит рекомендуемые рентгенограммы включают в себя несущие переднезадние и заднезерновые виды туннелей, а также невесомые продавцы и боковые виды. Рентгенограммы показывают сужающееся сужение, субхондральный костный склероз, кистозные изменения и образование гипертрофических остеофитов.

Кристально-индуцированная воспалительная артропатия

Острый воспаление, боль и припухлость при отсутствии травмы указывают на возможность возникновения индуцированной кристаллом воспалительной артропатии, такой как подагра или псевдогоут. 16,17 Подагра обычно влияет на колено. В этой артропатии кристаллы урата натрия осаждаются в коленном суставе и вызывают интенсивный воспалительный ответ. В псевдогазовом состоянии кристаллы пирофосфата кальция являются возбудителями.

При физическом осмотре коленный сустав является эритематозным, теплым, нежным и опухшим. Даже минимальный диапазон движения является чрезвычайно болезненным.

Артроцентзис обнаруживает прозрачную или слегка облачную синовиальную жидкость. Анализ жидкости дает количество WBC от 2,000 до 75,000 на ммХNUMX (от 3 до 2 􏰀 75 на L), высокое содержание белка (больше 109 г на dL [32 г на L]) и концентрация глюкозы, которая приблизительно равна 320 процент концентрации глюкозы в сыворотке. 75. Поляризованная световая микроскопия синовиальной жидкости отображает отрицательно двулучепреломляющие стержни у пациента с подагрой и положительно двулучепреломляющие ромбоиды у пациента с псевдогугментом.

Потливая киста

Подколенная киста (киста Бейкера) является наиболее распространенной синовиальной кистой колена. Это происходит от апомедиального аспекта коленного сустава на уровне икроножно-полумембранной бурсы. Пациент сообщает о коварном начале легкой и умеренной боли в подколенной области колена.

При физическом обследовании ощутимая полнота присутствует в медиальном аспекте подколенной области, вблизи или вблизи источника медиальной головки икроножной мышцы. Тест McMurray может быть положительным, если медиальный мениск поврежден. Окончательный диагноз подколенной кисты может быть сделан с помощью артрографии, ультрасонографии, компьютерной томографии или, реже, МРТ.

Авторы указывают, что у них нет конфликта интересов. Источники финансирования: никто не сообщил.

В заключение, хотя колено является самым крупным суставом в организме человека, где встречаются структуры нижних конечностей, включая бедренную кость, колючую чашечку и многие другие мягкие ткани, колено может легко получить повреждения или травмы и привести к боль в колене. Боль в колене является одной из наиболее распространенных жалоб среди населения в целом, однако обычно это происходит у спортсменов. Спортивные травмы, несчастные случаи со скольжением и падением и автомобильные аварии, среди других причин, могут привести к боли в колене.

Как описано в статье выше, диагноз необходим для определения наилучшего подхода к лечению для каждого типа травмы колена в соответствии с их основной причиной. Хотя местоположение и тяжесть травмы колена могут варьироваться в зависимости от причины проблемы со здоровьем, боль в коленях является наиболее распространенным симптомом. Варианты лечения, такие как уход за хиропрактикой и физиотерапия, могут помочь лечить боль в колене. Объем нашей информации ограничен вопросами хиропрактики и позвоночника. Чтобы обсудить этот вопрос, пожалуйста, обращайтесь к доктору Хименесу или свяжитесь с нами по телефону 915-850-0900 .

Куратор д-р Алекс Хименес

Кнопка «Зеленый звонок» H .png

Дополнительная тема Обсуждение: Освобождение боли в колене без хирургии

Боль в колене является хорошо известным симптомом, который может возникнуть из-за различных травм и / или состояний колена, включая спортивные травмы, Колено является одним из самых сложных суставов в организме человека, поскольку оно состоит из пересечения четырех костей, четырех связок, различных сухожилий, двух менисков и хрящей. По данным Американской академии семейных врачей, наиболее частыми причинами боли в коленях являются подвывих надколенника, коленный сухожилие или кость перемычки и болезнь Осгуда-Шлаттера. Хотя боль в колене, скорее всего, встречается у людей старше 60 лет, боль в колене также может возникать у детей и подростков. Боль в коленях можно лечить дома, следуя методам RICE, однако тяжелые травмы колена могут потребовать немедленной медицинской помощи, включая уход за хиропрактикой.

изображение блога мультяшного бумажного мальчика

EXTRA EXTRA | ВАЖНАЯ ТЕМА: Рекомендуемый El Paso, TX Chiropractor