Живот: диагностический подход

Диагностика заболеваний органов брюшной полости можно классифицировать на:
Нарушения желудочно-кишечный тракт (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а также аппендикс)
Нарушения со стороны дополнительных органов пищеварения (гепатобилиарные и панкреатические нарушения)
Аномалии мочеполовых и репродуктивных органов
Нарушения брюшной стенки и магистральных сосудов
Целью данной презентации является предоставление наиболее общего понимания общего диагностического подхода к визуализации и надлежащего клинического ведения пациентов с большинство общие заболевания живота

Методы визуализации, используемые во время исследование из брюшных жалоб:
AP брюшная полость (KUB) и вертикальный CXR
КТ брюшной полости (с оральным и внутривенным контрастом и без контраста)
Верхний и нижний Г.И. Бария исследования
Ультразвуковая эхография
МРТ (чаще всего используется как МРТ печени)
МРТ энтерографии и энтероклиза
МРТ прямой кишки
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) - в основном патология гепатобилиарной и протоков поджелудочной железы
Ядерная визуализация

Зачем заказывать рентген брюшной полости?

Включают: предварительная оценка кишечного газа в условиях экстренной ситуации. Например, отрицательное исследование у пациента с низкой вероятностью может избавить от необходимости проведения КТ или других инвазивных процедур.
Оценка рентгеноконтрастных пробирок, линий, и рентгеноконтрастные инородные тела
Постпроцедурная оценка внутрибрюшинного / забрюшинного свободного газа
Мониторинг количества кишечного газа и разрешение послеоперационной (адинамической) подвздошной кишки
Контроль прохождения контраста через кишечник
Транзитные исследования толстой кишки
Мониторинг почечных камней

Что отметить на AP Брюшная полость: лежа на спине, в вертикальном положении против пролежня

Free Air (пневмоперитонеум)
Обструкция кишечника: расширенные петли: SBO против LBO (правило 3-6-9): верхний предел SB-3-cm, верхний предел LB-6-cm, верхний предел Caecum-9-cm. Обратите внимание на потерю хаустры, обратите внимание на расширение (наличие) клапана conivente (складка semilunaris) в СБО
SBO: обратите внимание на различные уровни высоты воздуха и жидкости на вертикальной пленочной стремянке », типичной для SBO
Обратите внимание на недостаток ректального / ободочного кишечного газа (эвакуированного) в СБО

КТ брюшной полости -модальность выбора при исследовании острых и хронических заболеваний брюшной полости, особенно у взрослых. Например, злокачественная опухоль брюшной полости может быть успешно диагностирована и проведена поэтапно, предоставляя клиническую информацию для планирования ухода
УЗИ брюшной полости, почек и таза может быть выполнено для диагностики аппендицита (особенно у детей), острой и хронической сосудистой патологии, гепатобилиарной патологии, акушерской и гинекологической патологии
Следует свести к минимуму использование ионизирующего излучения (рентгеновские лучи и КТ) у детей и других уязвимых групп.

Диагностическая визуализация основных заболеваний желудочно-кишечного тракта

1) расстройства пищевода
2) рак желудка
3) Чувствительная к глютену энтеропатия
4) Воспалительное заболевание кишечника
5) аденокарцинома протоков поджелудочной железы
6) Колоректальный рак
7) Острый апапендицит
8) Тонкая кишечная непроходимость
9) Volvulus

Расстройства пищевода

Ахалазия (первичная ахалазия): нарушение организованной перистальтики пищевода д / т нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ЛОС) с выраженной дилатацией пищевода и застоем пищи. Обструкция дистального отдела пищевода (часто вследствие опухоли) была названа «вторичная ахалазия» или «псевдоахалазия». Перистальтика в дистальном сегменте гладких мышц пищевода может быть потеряна из-за аномалии сплетения Ауэрбаха (ответственного за расслабление гладких мышц). Vagus нейроны также могут быть затронуты
Первичные: 30 -70s, M: F равно
Болезнь Шагаса (инфекция Trypanosoma Cruzi) с разрушением нейронов кишечного сплетения желудочно-кишечного тракта (мегаколон и пищевод)
Тем не менее, сердце - это пораженный орган
Клинически: Дисфагия как для твердых веществ, так и для жидкостей, по сравнению с дисфагией для твердых веществ, только в случаях рака пищевода. Боль в груди и отрыжка. М / С средне-пищеводный плоскоклеточный рак в приблизительно 5% из-за хронического раздражения слизистой оболочки из-за застоя пищи и секреции. Может развиться аспирационная пневмония. Кандидозный эзофагит
Визуализация: «Птичий клюв» на верхнем желудочно-кишечном тракте, расширение пищевода, потеря перистальтики. Эндоскопический экзамен имеет решающее значение.
Rx: сложно. Блокаторы кальциевых каналов (краткосрочные). Пневматическая дилатация, эффективна у 85% пациентов с 3 -5% риска кровотечения / перфорации. Инъекция ботулинического токсина, длится только ок. 12 месяцев на лечение. Может повредить подслизистую оболочку, что приведет к увеличению риска перфорации во время последующей миотомии. Хирургическая миотомия (миотомия Геллера)
10 -30% пациентов развивают гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ)

Presbyesophagus: используется для описания проявлений дегенеративной моторной функции в стареющем пищеводе> 80-йо из-за прерывания рефлекторной дуги с пониженной чувствительностью к растяжению и изменением перистальтики.
Пациенты могут жаловаться на дисфагию или боль в груди, но большинство из них протекает бессимптомно
Диффузный / дистальный спазм пищевода (ДЭС) представляет собой нарушение моторики пищевода, которое может проявляться как пищевод из штопора или четки на бариевой ласточке.
2% несердечной боли в груди
Манометрия - это золотой стандарт диагностического теста.

Дивертикул Ценкера (ZD) ака глоточный мешок
Обнажение на уровне гортаноглотки, проксимальнее верхнего сфинктера пищевода, известное как расхождение Киллиана или треугольник Киллиана
Пациенты 60-80 лет и имеют дисфагию, регургитацию, галитоз, ощущение глобуса
Может осложняться аспирацией и легочными нарушениями
Пациенты могут накапливать лекарства
ZD- это псевдодивертикул или дивертикул пульсации, возникающий в результате грыжи подслизистой оболочки через расхождение Киллиана, образуя мешок, в котором может накапливаться пища и другое содержимое.

Синдром Мэллори-Вейса относится к разрывам слизистой оболочки и подслизистой оболочки дистального венозного сплетения пищевода, связанным с сильной рвотой / рвотой и проекцией содержимого желудка на нижнюю часть пищевод, Алкоголики подвергаются особому риску. Случаи с безболезненной кроветворением. Лечение обычно поддерживающее.
Dx: воспроизведение изображений мало роль, но контраст рентгенограмма пищевода может демонстрировать некоторые разрывы слизистой оболочки, заполненные контрастом (нижнее правое изображение). КТ может помочь исключить другие причины кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта

Синдром Boerhaave: разрыв пищевода, вторичный к насильственной рвоте
Презентация: M> F, рвота, боль в груди, медиастинит, септический средостение, пневмомедиастинум, пневмоторакс, плевральный выпот
В прошлом неизменно был смертельным
Механизмы включают принудительное изгнание содержимого желудка, особенно с большими непереваренными продуктами, когда пищевод принудительно заключает контракт с закрытым голосом с 90%, встречающимся вдоль оставил задне-боковая стенка

Грыжи перерыва (HH): грыжа брюшного содержимого через пищеводный перерыв диафрагмы в грудную полость.
Многие пациенты с HH бессимптомны, и это случайное открытие. Тем не менее, симптомы могут включать эпигастральную / грудную боль, постпрандиальный полнота, тошнота и рвота
Иногда HH Он считается синонимом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GORD), но между этими двумя состояниями существует плохая корреляция!
2 типа: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 90% и перекатывающаяся (paraoesophageal) грыжа 10%. Последнее может задушить, что приведет к ишемии и осложнениям.

Пищеводная лейомиома является доброкачественным новообразованием пищевода. Это часто большое, но все же не препятствующее. Желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) являются наименее распространен в пищеводе. Следует дифференцировать от рака пищевода.
Визуализация: контрастная эзофаграмма, верхняя желудочно-кишечная глотка, компьютерная томография. Гастроэзофагоскопия является методом выбора Dx.

Карцинома пищевода: проявляется повышением дисфагии, первоначально к твердым веществам и прогрессированием к жидкостям с обструкцией в более запущенных случаях
<1% всех раковых заболеваний и 4-10% всех злокачественных новообразований ЖКТ. Признано преобладание мужчин над подтипом плоскоклеточных клеток из-за курения и алкоголя. Пищевод Барретта и аденокарцинома
M: F 4: 1. Чернокожие особи более восприимчивы, чем белоснежные особи. 2: 1. Неблагоприятный прогноз!
Ласточка бария может быть чувствительной при определении массы пищевода. Гастроэзофагоскопия (эндоскопия) подтверждает диагноз с помощью биопсии ткани
В целом, наиболее распространенным злокачественным новообразованием является 2ndary желудочный рак дна желудка инвазии дистального отдела пищевода
Плоскоклеточная клетка обычно обнаруживается в средней части пищевода, аденокарцинома в дистальной области

Карцинома желудка: первичная малигнизация желудочного эпителия. Редкий до возраста 40. Средний возраст на момент постановки диагноза в США составляет 70 лет для мужчин и 74 лет для женщин. Япония, Южная Корея, Чили и страны Восточной Европы имеют один из самых высоких показателей рака желудка в мире. Показатели рака желудка снижаются во всем мире. Рак желудка является 5th причиной смерти от рака. Ассоциация с инфекцией Helicobacter pylori 60-80%, но только у 2% населения с H. Pyloris развивается рак желудка. 8-10% имеют унаследованный семейный компонент.
Лимфома желудка также связана с инфекцией H. Pyloris. Опухоль желудочно-кишечного тракта или GIST является еще одним новообразованием, влияющим на желудок
Клинически: Нет симптомов, когда он поверхностный и потенциально излечимый. До 50% пациентов могут иметь неспецифические жалобы на ЖКТ. Пациенты могут иметь анорексию и потерю веса (95%), а также неясные боли в животе. При объемных опухолях или инфильтративных поражениях, которые ухудшают растяжение желудка, могут возникать тошнота, рвота и преждевременная сытость.
Прогноз: В большинстве случаев рак желудка диагностируется поздно и может выявить локальную инвазию с регионарной аденопатией, распространением печени и брыжейки. 5-год выживаемости 20% или менее. В Японии и Южной Корее программы раннего скрининга увеличили выживаемость до 60%
обработки изображений: Барий верхняя GI исследование, компьютерная томография. Эндоскопическое исследование является методом выбора для диагностики. При визуализации рак желудка может проявляться в виде экзофитной (полиповидной) массы или грибкового типа, язвенного или инфильтративного / диффузного типа (Linitis Plastica). КТ-сканирование важно для оценки локальной инвазии (узлы, брыжейка, печень и т. Д.)

Глютеновая болезнь ака нетропическая спру ака Глютен-чувствительная энтеропатия: Опосредованное Т-клетками аутоиммунное хроническое глютен-индуцированное повреждение слизистой оболочки, приводящее к потере ворсин в проксимальной части тонкой кишки и мальабсорбции желудочно-кишечного тракта (т. Е. Спру). Рассматривается в некоторых случаях железодефицитная анемия по неопределенной причине. Часто встречается у кавказцев (1 в 200), но редко встречается у азиатских и чернокожих. Два пика: небольшой кластер в раннем детстве. Обычно в 3rd и 4th десятилетия жизни.
Клинически: Боль в животе является симптомом м / ц, нарушение всасывания питательных веществ / витаминов: ЖДА и гваяко-положительного стула, диарея, запор, стеаторея, потеря веса, остеопороз / остеомаляция, герпетиформный дерматит. Увеличение ассоциации с Т-клеточной лимфомой, Увеличение ассоциации с плоскоклеточным раком пищевода, SBO
Dx: Эндоскопия верхней части желудочно-кишечного тракта с несколькими биопсиями двенадцатиперстной кишки считается диагностический стандарт для целиакии. Гистология показывает, что инфильтрация Т-клеток и лимфоплазмацитоз, атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, подслизистая оболочка и серозная щадят. Rx: устранение глютенсодержащих продуктов
Визуализация: не требуется при Dx, но при флюороскопии с глотанием бария: атрофия слизистой оболочки и облитерация складок слизистой оболочки (только в запущенных случаях). SB дилатация является наиболее типичным открытием. Узловатость двенадцатиперстной кишки (пузырчатая двенадцатиперстная кишка). Обращение складок слизистой оболочки тощей кишки и подвздошной кишки:
«Тощая кишка выглядит как подвздошная кишка, подвздошная кишка выглядит как тощая кишка, а двенадцатиперстная кишка выглядит как ад»

Воспалительное заболевание кишечника: болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК)

CD: хроническое ремиттирующе-ремиттирующее аутоиммунное воспаление, которое поражает любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до заднего прохода, но чаще всего начинается с терминальной подвздошной кишки. Представление M / C: боль в животе / спазмы и диарея. Путь: образование гранулемы, которое в отличие от UC является трансмуральным, потенциально может привести к стриктурам. Области, затронутые воспалением, как правило, пятнистые
Осложнения многочисленны: нарушение всасывания питательных веществ / витаминов (анемия, остеопороз, задержка развития у детей, предрасположенность к желудочно-кишечному тракту, непроходимость кишечника, образование свищей, внебрюшные проявления: увеит, артрит, AS, узловатая эритема и др. 10-20% может потребоваться операция на брюшной полости после 10-лет CD, как правило, для стриктур, фистилляции, BO.
Dx: клинические, CBC, CMP, CRP, ESR, серологические тесты: DDx IBD: анти-Saccharomyces cerevisiae антитела (ASCA), перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) гистологически или в сыворотке. Фекальный тест на кальпротектин помогает определить DDx IBS и оценить реакцию на лечение, активность заболевания / рецидивы.
Dx выбора: Эндоскопия, илеоскопия и множественные биопсии могут выявить эндоскопические и гистологические изменения. Видео капсульная эндоскопия (VCE), визуализация может помочь при Dx осложнений. Rx: иммуномодулирующие препараты, комплементарная медицина, диета, пробиотики, оперативные. Нет лекарства, но цель состоит в том, чтобы вызвать ремиссию, контролировать симптомы и предотвращать / лечить осложнения
Визуализация Dx: от KUB до DDx SBO, бариевая клизма (однократная и двойная контрастность), тонкая кишка. Выводы: пропустить поражения, афтозные / глубокие изъязвления, свищи / пазухи, знак String, ползучие жировые петли LB, появление булыжника d / t трещины / язвы, подталкивающие слизистую оболочку, компьютерная томография с оральным и внутривенным контрастом.

Изображения от пациента Крона, у которого была резекция тонкой кишки для обструкции.
(A) КТ показывает неспецифическое воспаление, тогда как
(B) MRE той же области показывает фибростенотическую стриктуру

UC: характерно поражение только толстой кишки, но может развиться илеит обратной промывки. Начало обычно в 15-40s и более распространено у мужчин, но начало после возраста 50 также распространено. Чаще встречается в Северной Америке и Европе (гигиеническая гипотеза). Этиология: Сочетание экологических, генетических и кишечных изменений микробиома. Курение и ранняя аппендэктомия имеют тенденцию показывать отрицательный В ассоциации с ЯК, в отличие от КД, рассматриваются некоторые факторы риска.
Клинические признаки: Ректальное кровотечение (часто), диарея, слизистые выделения из прямой кишки, тенезмы (иногда), боль в нижней части живота и сильное обезвоживание из-за гнойных выделений из прямой кишки (в тяжелых случаях, особенно у пожилых), молниеносный колит и токсический мегаколон могут быть плодными, но являются редкими осложнениями , Патология: нет гранулемы. Изъязвления поражают слизистую оболочку и подслизистую оболочку. Псевдополипы присутствуют в виде повышенной сохраненной слизистой оболочки.
Начальный Процесс всегда поражает прямую кишку и остается локальным заболеванием (проктитом) в (25%). 30% Проксимальное распространение болезни может произойти. UC может представлять как левосторонний (55%) и панколит (10%). Большинство случаев от легкой до умеренной
Dx: колоноскопия с илеоскопией с несколькими биопсиями подтверждает Dx. Лабораторные работы: CBC, CRP, ESR, каловый кальпротектин, Осложнения: анемия, токсический мегаколон, рак толстой кишки, внеколоновая болезнь: артрит, увеит, AS, пиодермия гангренозная, первичный склерозирующий холангит. Rx: 5-aminosalicilic кислотная оральная или ректальная топическая терапия, кортикостероиды, иммуномодулирующие препараты, колэктомия излечивающая.
Визуализация: не требуется при Dx, но клизма бария может выявить изъязвления, отпечатки большого пальца, в запущенных случаях - потерю хаустры и сужение толстой кишки, приводящее к «толстой кишке свинцовой трубки». КТ может помочь с Dx, видимым как утолщение слизистой оболочки, обнаруженное только в умеренных и тяжелый случаев. КТ может помочь с Dx осложнений. Изображение на обычной пленке показывает «толстую кишку» и сакроилиит как энтеропатический артрит (AS)

Колоректальный рак (CRC) м / с рак желудочно-кишечного тракта и 2 и наиболее часто злокачественные новообразования у взрослых. Dx: эндоскопия и биопсия. КТ - это методы, наиболее часто используемые для постановки. Хирургическая резекция может быть излечивающей, хотя пятилетняя выживаемость составляет 40-50% в зависимости от стадии. Факторы риска: диета с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров и белков животного происхождения, ожирение (особенно у мужчин), хронический язвенный колит. Аденомы толстой кишки (полипы). Семейные аденоматозные полипозные синдромы (синдром Гарденера) и синдром Линча как несемейный полипоз.
Клинически: коварное начало с измененными привычками кишечника, свежая кровь или мелена, железодефицитная анемия из-за хронической оккультной кровопотери, особенно при опухолях справа. Обструкция кишечника, инвагинация, сильное кровотечение и метастазирование, особенно в печени, могут быть начальным проявлением. Путь: 98% - это аденокарциномы, возникающие из ранее существовавших аденом толстой кишки (неопластических полипов) со злокачественной трансформацией. Годовая выживаемость 5 составляет 40-50%, при этом стадия в работе является единственным наиболее важным фактором, влияющим на прогноз. M / C ректосигмоидальные опухоли (55%),
NB Некоторые аденокарциномы, особенно типы слизистых оболочек, как правило, представлены поздно и обычно имеют плохой прогноз из-за позднего проявления и секреции муцина и местного / отдаленного распространения
Визуализация: бариевая клизма - чувствительность к полипам> 1 см, единичный контраст: 77-94%, двойной контраст: 82-98%. Колоноскопия модальность выбора для профилактики, обнаружения, и выявление колоректального рака. КТ-сканирование с контрастным контрастом используется для постановки и оценки прогноза развития мета.
Скрининг: колоноскопия: мужчины 50 yo-10-годы, если они нормальные, 5-годы, если полипэктомия, FOB, 1st степень относительно CA начинают наблюдение в 40 yo

Панкреатический рак: протоковая эпителиальная аденокарцинома (90%), очень плохой прогноз с высокой смертностью. 3rd M / C рак брюшной полости. Двоеточие - #1, желудок - #NNUMX. Рак поджелудочной железы составляет 2% всех смертей вследствие желудочно-кишечных злокачественных новообразований, и 22% всех смертей от рака. 5% случаев в 80 +. Курение сигарет - это самый сильный фактор риска для окружающей среды, диета, богатая животными жирами и белками. Ожирение. История семьи. M / C обнаружен в голове и незавершенном процессе.
Dx: КТ имеет решающее значение. Инвазия верхней брыжеечной артерии (SMA) указывает на неоперабельное заболевание. 90% аденокарциномы поджелудочной железы при Dx неоперабельны. Большинство пациентов умирают в течение 1-года Dx. Клинически: безболезненная желтуха, абд. боль, желчный пузырь Курвуазье: безболезненная желтуха и увеличенный желчный пузырь, синдром Труссо: мигрирующий тромбофлебит, недавно начавшийся сахарный диабет, регионарные и отдаленные метастазы.
CT Dx: масса поджелудочной железы с сильной десмопластической реакцией, плохое улучшение, и немного меньшее затухание по сравнению с соседней нормальной железой, инвазия SMA.

Аппендицит: очень распространенное состояние в общей рентгенологической практике и является основной причиной абдоминальной хирургии у молодых пациентов
КТ является наиболее чувствительным методом выявления аппендицита
Ультразвук следует использовать у молодых пациентов и детей
Рентгенограммы КУБа не должны играть никакой роли в диагностике аппендицита
При визуализации аппендицит обнаруживает воспаленный аппендикс с утолщением, увеличением и periappendiceal жирная прядь. Подобные результаты утолщения и расширения стен отмечены в США. Типичный «целевой знак» отмечен на короткой оси положения зонда США.
Если приложение является ретроцекальным, США могут не предоставить точные данные о Dx и КТ.
Rx: оперативно, чтобы избежать осложнений

Обструкция тонкой кишки (SBO) -80% всей механической кишечной непроходимости; оставшиеся 20% являются результатом толстой кишечной непроходимости. Он имеет уровень смертности 5.5%
Причина M / C: любой Hx предыдущих операций на брюшной полости и спаек
Классическим проявлением является запор, увеличение вздутие живота с тошнотой и рвотой
Рентгенограммы чувствительны только к 50% для SBO
КТ продемонстрирует причину SBO в 80% случаев
Существуют переменные критерии для максимальной обструкции тонкой кишки, но 3.5 см является консервативной оценкой расширенной кишки
На рентгенограмме Abd: лежа на спине против вертикально. Растянутый кишечник, вытянутые клапаны conivente (складки слизистой оболочки), альтернативные уровни воздуха и жидкости «стремянка». Отсутствие газа в прямой кишке / толстой кишке
Rx: действует как «острый живот»

Volvulus-m / c в сигмовидной кишке особенно у пожилых Основная причина: хронический запор с избыточным перекручиванием сигмовидной кишки на сигмовидном мезоколоне. Приводит к толстой кишечной непроходимости (LBO). Другие распространенные причины: опухоль толстой кишки. Сигмовидная кишка против слепой кишки
Клинически: признаки LBO с запором, вздутием живота, болью, тошнотой и / или рвотой. Начало может быть острым или хроническим
Рентгенологически: потеря haustra в LB, растяжение LB (> 6-см), «знак кофейного зерна» на следующем слайде, ниже конец волюма указывает на таз
NB: эмпирическое правило для расширенного кишечника должно быть 3-6-9, где 3 см SB, 6 см LB и 9 см Coecum
Rx: действует как «острый живот»