Мышцы Piriformis: порочный синдром | Эль-Пасо, Техас Доктор хиропрактики
Д-р Алекс Хименес, хиропрактик Эль Пасо
Надеюсь, вам понравились наши сообщения в блогах по различным темам, связанным с здоровьем, питанием и травмой. Пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам или мне, если у вас есть вопросы, когда возникает необходимость обратиться за медицинской помощью. Позвоните в офис или я. Офис 915-850-0900 - Ячейка 915-540-8444 Отличные отзывы. Д-р J

Хиропрактика, д-р Александр Хименес дает представление о соответствующей анатомии и функциональные биомеханики грушевидной мышцы, подчеркивает роль, которую она играет в костно-мышечной дисфункции и смотрит на вариантах управления в случаях мышечной дисфункции.

Мышца piriformis (PM) хорошо известна в братстве спортивной медицины как значительная мышца в заднем бедре. Это мышца, которая играет роль в борьбе с вращением тазобедренного сустава и абдукции, а также мышца, известная благодаря ее «инверсии действия» во вращении. Кроме того, премьер-министр также привлекает внимание благодаря своей роли в спорном «синдром грушевидной», состояние замешан в качестве потенциального источника боли и дисфункции, а не только в общей популяции, но у спортсменов, а также.

Соответствующая анатомия

Имя piriformis впервые было придумано бельгийским анатомиком Адрианом Спигелиусом в начале XXXX века. Его название происходит от латинского слова «пирум», означающего «груша» и «форма», что означает «форма», то есть мышца грушевидной формы (см. Рисунок 17) (1).

инжирПМ возникает на передней поверхности крестца и прикрепляется к нему тремя мясистыми прикреплениями между первой, второй, третьей и четвертой передней сакральной фораминией (2). Иногда его происхождение может быть настолько широким, что оно присоединяется к капсуле крестцово-подвздошного сустава выше и с сакроутечным и / или сакроспиновым связка ниже (3,4).

ПМ - это толстая и громоздкая мышца, и когда он выходит из таза через большее седалищное отверстие, он делит отверстие в надпириформную и инфракрасную формулу (5). По мере того, как он проходит по бокам через большее седалищное отверстие, он сужается, образуя сухожилие, которое прикрепляется к верхней медиальной поверхности большего вертела, обычно смешиваясь с общим сухожилием обтуратора интернуса и мышц геммелли (6).

Нервы и кровеносные сосуды в надпирифорном отверстии представляют собой верхний ягодичный нерв и сосуды, а в инфрашерстной ямке - нижние ягодичные нервы и сосуды и седалищный нерв (SNNX). Из-за большого объема в большем седалищном отверстии он может сжимать многочисленные сосуды и нервы, которые выходят из таза.

ПМ тесно связан с другими короткими ротаторами с бедрами, которые лежат ниже, такими как превосходный гемеллус, обтуратор интернуса, нижний гемеллус и внешний обтуратор (2). Основное различие между PM и другими короткими ротаторами - это отношение к SN. ПМ проходит позади в то время как другие отаторы проходят вперед (см. рисунок 2).

инжирВарианты

Было найдено несколько анатомических вариантов с ПМ:

1. Дополнительные медиальные прикрепления к первому и пятому сакральным позвонкам и копчику (7).

2. Сухожилие может сливаться с gluteus medius или minimus выше, или с превосходным геммеллом ниже (7).

3. Менее чем 20% случаев он разделен на две отдельные части, через которые может пройти часть или весь седалищный нерв (7).

4. Он может смешиваться с задней капсулой тазобедренного сустава в виде соединенного сухожилия с обтуратором интернусом (8).

5. Показано, что дистальное прикрепление ПМ изменяется по размерам и положению на поверхности суперо-медиальной поверхности большого вертела. Он может охватывать расстояние между 25-64% передней и задней длины на большом вертеле, при этом 57% прикрепляет более передний и 43% более задний (9).

6. Pine et al (2011) подробно изучили точку вставки и обнаружили, что существуют четыре типа вставки, и они были классифицированы на основе отношения к обтуратору интернуса (10). Изменчивость положения и ширины дистального прикрепления мышцы ТЧ может влиять на достоверность понятия, известного как «инверсия действия» (см. Ниже).

Другим горячо обсуждаемым вопросом является взаимосвязь между ПМ и СН. Вывод состоит в том, что существует несколько анатомических вариаций ПМ и его отношения SN. Подтипы этого варианта включают (11-13):

  1. Введите 1 (ниже). Типичная мышца грушевидной формы с нервом, двигающимся вперед и ниже этого (в 70% -85% случаев).
  2. Введите 2 (B ниже). ПМ делится на две части с общим малоберцовым нервом, проходящим между двумя частями, и большеберцовым нервом, движущимся впереди и ниже (обнаружено в 10-20% случаев).
  3. Введите 3 (C ниже). Перонеальная часть петли над верхней частью мышцы, а большеберцовая часть ниже (находится в 2-3% случаев).
  4. Введите 4 (D ниже). Неразделенный нерв, проходящий через ПМ (встречается примерно в 1% случаев).

Считается также, что происходят две другие очень необычные вариации (см. Ниже E и F).

Тип A является наиболее распространенным вариантом, показывающим SN, проходящий ниже PM

инжир

Функциональные соображения

Основные функциональные роли ПМ:

1. Внезапное вращение (15).

2. Abductor при 90 степенях сгибания бедра (15).

3. При переносе веса ПМ удерживает внутреннее вращение бедренной кости во время фазы стопы ходьбы и бега (2).

4. Помогает коротким ротаторам бедра при сжатии тазобедренного сустава и стабилизации сустава (6).

5. Так как он может оказывать косическую силу на крестце, он может вызвать сильное вращательное усилие сдвига на крестцово-подвздошном суставе (SIJ). Это приведет к смещению ипсилатеральной основы крестца вперед (вперед) и вершины крестца назад (16).

Поскольку ПМ является самым задним из наружных ротаторов тазобедренного сустава из-за его прикрепления на передней поверхности крестца, он обладает наибольшим рычагом воздействия на действие тазобедренного сустава. Часто клинически видно, что ПМ оказывается плотным и гипертоническим, а другой короткий бедро вращатели, которые ближе к оси вращения, становятся подавленными и гипотоническими.

Инверсия действия

Самый спорный вопрос, связанный с функцией ПМ является «разворотом-of функция роли» или «инверсии действия» роль. Многие авторы предположили, что по мере того, как бедро приближается к углам 60-90 градусов и выше, сухожилие ПМ смещается преимущественно на большее вертела. В результате его линия тяги делает его неэффективным в качестве внешнего поворотного бедра; однако это способствует внутреннему вращению тазобедренного сустава. Поэтому он меняет свою роль вращения при высоких углах сгибания бедра (15,17,18).

Функция ПМ при разных углах суставов является важным фактором для клинициста, который оценивает и обрабатывает «синдром пириформ». Часто было предложено растянуть бедро в сгибание, аддукцию и внешнее вращение, чтобы растянуть ПМ по ягодицам, используя концепцию «разворота функции».

Однако более поздние исследования анатомической диссекции показали, что прикрепление ПМ к большему вертушке может быть переменным, и в некоторых случаях оно может вставляться в положение, при котором оно не может отменить его функцию, например, в более раннем размещенном прикреплении ( 19). Поэтому растяжение ПМ во внешнее вращение, когда бедро изгибается за пределы 90, основано на изменении функции, было бы неэффективным в качестве метода лечения или введения в заблуждение в качестве метода обследования (19)

Дисфункция MSK и синдром PM

Много десятилетий назад роль, которую сыграл премьер-министр в создании седалищных симптомов, впервые была предложена Йоменом (1928), когда считалось, что некоторые случаи ишиаса могут возникнуть вне позвоночника (20). Это было поддержано вскоре после того, как Фрайберг и Винкл (1934) успешно вылечили ишиас путем хирургического разделения ПМ (21). Основываясь на разборках трупы, Битон и Ансон (1938) дали гипотезу, что спазм PM может быть причиной раздражения SN (12).

Термин «синдром пириформ» впервые был придуман Робинсоном в 1947 (22) и был применен к ишиасе, который, как считается, вызван аномалиями в ПМ (обычно травматическим по происхождению) с упором на устранение более распространенных причин ишиаса, таких как нерв корневое поражение от выпячивания диска. Он вскоре стал признанным клиническим объектом, но без консенсуса относительно точных клинических признаков и диагностических тестов, чтобы отличить его от других источников ишиаса (23,24).

Синдром Пирифортиса можно определить как клиническую сущность, посредством которой взаимодействие между ПМ и СН может раздражать СН и производить заднюю боль бедренной кости с дистальным направлением вниз по заднему бедру, имитируя «истинный ишиас». Выделение дисфункции в этом регионе обычно следует за исключением более распространенных причин боли в ягодицах и ишиаса.

Более конкретно, жалобы на боль в ягодицах с дистальным направлением симптомов не являются уникальными для ПМ. Подобные симптомы распространены с более клинически выраженными синдромами поясничной боли и тазовыми дисфункциями. Таким образом, необходимо провести тщательную оценку этих регионов, чтобы исключить основную патологию (4). Было высказано предположение, что синдром piriformis отвечает за 5-6% случаев ишиаса (25,26). В большинстве случаев он встречается у пациентов среднего возраста (средний возраст 38 год) (27) и более распространен у женщин (28).

Патогенез синдрома Piriformis (PS)

ПС может быть вызвана или связана с тремя основными причинными факторами;

1. Реферированная боль из-за миофасциальных триггерных точек (см. Рисунок 4) (2,28-30). Примеры включают плотные и укороченные мышечные волокна, осажденные чрезмерным мышц, такие как приседание и выпадение при внешнем вращении, или прямая травма (16). Это увеличивает обхват ПМ во время сокращения, и это может быть источником сжатия / захвата.

инжир2. Захват нерва против большего седалищного отверстия, когда он проходит через интрапириформную ямку или внутри варианта PM (29,31).

3. Дисфункция SIJ вызывает спазм PM (29,32).

Janvokic (2013) представила ряд причинных факторов в PS (29);

1. Язвенная травма в крестцово-подвздошных или ягодичных областях.
2. Анатомические вариации.
3. Миофасциальные триггерные точки.
4. Гипертрофия PM или спазм PM.
5. Вторичная хирургия позвоночника, такая как ламинэктомия.
6. Космические занимающие поражения, такие как новообразование, бурсит, абсцесс, миозит. 7. Внутриглазные инъекции.
8. Бедренный гвоздь.

симптомы

Типичные симптомы, сообщаемые при синдроме пириформ, включают:

  1. Тесное или судорожное ощущение в ягодицах и / или подколенной сухожилие (33).
  2. Язвенная боль (в 98% случаев) (34).
  3. Боль теленка (в 59% случаев) (34).
  4. Обострение через сидение и приседания (35), особенно если ствол наклонен вперед или нога пересечена незатронутой ногой (36).
  5. Возможные признаки периферического нерва, такие как боль и парестезия в спине, паху, ягодицах, промежности, задней части бедра (в 82% случаев) (34).

Физические данные и обследования

  1. Пальпируемый спазм внутри и вокруг ЧМ и обтуратор интернуса и внешняя нежность по большей седалищной отметке (в 59-92% случаев) (34,35). Пациент находится в позиции Симса. Линия piriformis перекрывает верхнюю границу ПМ и простирается от непосредственно выше большого вертела к головной границе большего седалищного отверстия в крестце. Линия делится на равные трети. Полностью сделанный большой палец нажимает на точку максимальной нечувствительности триггерной точки, которая обычно находится только поперечно к перекрестку средней и последней трети линии.
  2. Гибкое сгибание с активным внешним вращением или пассивным внутренним вращением может усугубить симптомы (36).
  3. Положительная SLR, которая меньше, чем 15 градусов, является нормальной стороной (37).
  4. Положительный знак Фрейберга (в 32-63% случаев) (34,35). Этот тест включает в себя воспроизведение боли при пассивном вынужденном внутреннем вращении бедра в положении лежа на спине, которое, как полагают, является результатом пассивного растяжения ПМ и давления на седалищный нерв в священной связки.
  5. Знак Pacers (в 30-74% случаев) (34,35). Этот тест включает в себя воспроизведение боли и слабости при сопротивлении абдукции и внешнем вращении бедра в сидячем положении.
  6. Боль в позиции FAIR (34). Это связано с воспроизведением боли, когда нога удерживается в сгибании, приведении и внутреннем вращении.
  7. Акцентированный поясничный лордоз и плотность сгибателей бедер предрасполагают к увеличению компрессии седалищного нерва против седалищной вырезки укороченным piriformis (38).
  8. Электро-диагностические тесты могут оказаться полезными (см. Ниже).

Исследования

Обычная визуализация, такая как рентген, компьютерная томография и МРТ, как правило, неэффективна при диагностике синдрома пириформ.

Однако при электродиагностическом тестировании может существовать некоторая ценность.

В объем настоящего документа не входит подробное обсуждение процесса электро-диагностических испытаний; читатель обращается к ссылкам для более подробного описания того, как эти тесты управляются (35,36,39). Однако целью этих испытаний является обнаружение дефектов проводимости в SN. Выводы, такие как долговременные потенциалы (например, рефлекс H большеберцового нерва и / или малоберцовый нерв), могут быть нормальными в покое, но задерживаться в положениях, где внешние шейки тазобедренного сустава затягиваются (27,36,39).

Принято считать, что большеберцовое деление SN обычно сохраняется, нижний ягодичный нерв, который поставляет gluteus maximus, может быть затронут и мышца становится атрофированной (40). Однако тестирование малоберцового нерва может дать более убедительные результаты, поскольку, скорее всего, падающей части SN. H-волна может вымирать во время болезненного положения принудительного приведения - внутреннего вращения пораженной ноги (36).

«Миф» синдрома Пириформ

Stewart 2003 утверждает, что синдром piriformis является часто чрезмерно используемым термином для описания любой неспецифической ягодичной нежности с радиационной болью в ногах (41). Он утверждает, что только в редких случаях PM участвует в нервной компрессии SN, чтобы действительно квалифицироваться как синдром piriformis. Он приводит лишь ограниченные доказательства и случаи, когда диагноз синдрома пириформного можно сделать.

1. Сжимающее повреждение SN ПМ. Стюарт цитирует исследования, в которых в немногих изолированных исследованиях СН, по-видимому, сжимался ПМ в таких случаях, как гипертрофия мышцы, обычные анатомические аномалии, такие как бифид PM, и из-за сжатия волокнистыми полосками.

2. Травма и рубцы в ПМ, ведущие к участию SN; возможно, что редкие случаи истинного синдрома Пирофита были вызваны прямой тяжелой травмой ПМ из-за тупой травмы мышцы. Это называется «посттравматический PS».

МакКори (2001) подтверждает этот аргумент, заявляя, что более вероятно, что (учитывая анатомическое отношение ПМ к различным нервам в глубокой ягодичной области) боль в ягодицах представляет собой захват ягодичных нервов, а боль в области подколенного сухожилия задний кожный нерв бедра, а не только SN (33). Это объясняет клинически наблюдаемое явление в отсутствие дистальных седалищных неврологических признаков. Является ли ТЧ причиной сжатия, не было четко установлено. Возможно, что комплекс обтюратора internus / gemelli является альтернативной причиной нервного сжатия. Он предлагает использовать термин «глубокий ягодичный синдром», а не синдром piriformis.

Решение

Когда считается, что существует синдром piriformis, и клиницист считает, что диагноз был сделан, лечение обычно будет зависеть от предполагаемой причины. Если ПМ плотно и в спазме, то первоначально консервативное лечение будет сосредоточено на растяжении и массировании жесткой мускулатуры, чтобы удалить ТЧ как источник боли. Если это не удается, то были предложены и могут быть предприняты следующие попытки (23,36):

  1. Местный анестезирующий блок - обычно выполняется анестезиологами, обладающими опытом в области управления болью и при выполнении нервных блоков.
  2. Стероидные инъекции в ПМ.
  3. Инъекции ботулинического токсина в ПМ.
  4. Хирургический нейролиз.

Здесь мы остановимся на терапевтических мероприятиях, таких как растяжение PM и прямой массаж точки. Всегда было высказано мнение о том, что растяжения PM выполняются в положениях сгибания бедра больше, чем 90 градусов, приведения и внешнего вращения для использования эффекта «инверсии действия» ТЧ, чтобы изолировать растяжение к этой мышце независимо от других наружных ротаторов тазобедренного сустава ,

Однако недавние данные из Уолднер (2015), используя ультразвуковое исследование, обнаружил, что взаимодействие между углом наклона бедра и толщиной сухожилия ТЧ как при внутреннем, так и в поперечном растяжении шейного бедра не было, что указывает на то, что ПМ не инвертирует его действие (19). Кроме того, Pine et al (2011) (9) и Fabrizio et al (2011) (10) в своих трупных исследованиях обнаружили, что вставка PM намного сложнее и разнообразнее, чем первая мысль. Возможно, что PM может инвертировать свое действие только в некоторых предметах, но не в других.

Поэтому из-за разногласий и путаницы по концепции «инверсия действия» клиницист «покрывает все основания» и выполняет две вариации растяжения ПМ - растягивается в сгибании, приведении и внешнем вращении и растягивается в сгибании, аддукция и внутреннее вращение. Примеры этих растяжек приведены на рисунках 5-7 ниже.

инжирТриггерные точки и массаж

(см. рисунок 8)

инжирНаилучший подход к пальпации триггерных точек PM находится в позиции, предложенной Travel and Simons (2), и это показано ниже. В этом положении клиницист может почувствовать глубокие точки срабатывания ТЧ и применять постоянное давление для облегчения срабатывания триггера точками - а также примените промывочный массаж к мышцам в этом положении. В этом положении большой gluteus maximus расслаблен, и легче почувствовать более глубокий ТЧ.

Вывод

ПМ - это глубокая задняя мышца тазобедренного сустава, которая тесно связана анатомически как с крестцово-подвздошным суставом, так и с седалищным нервом. Это внешний винт с тазобедренным суставом при углах наклона бедра от нейтрали до 60 градусов сгибания бедра, абдуктора при сгибании, а также способствует увеличению тазобедренного сустава.

Ранее было принято, что PM будет «инвертировать свое действие» или «изменить свою функцию» после того, как степень сгибания 60 станет внутренним ротатором бедра. Однако недавние исследования в области ультразвука и труппы обнаружили противоречивые доказательства того, что эта «инверсия действия» на самом деле не существует.

PM - это мышца, которая является доминирующим ротатором и стабилизатором тазобедренного сустава и, следовательно, имеет тенденцию к сокращению и превращению в гипертоническую. Поэтому методы растяжения и массажа лучше всего использовать для уменьшения тонуса через мышцы. Кроме того, он также был вовлечен в сжатие и раздражение седалищного нерва, часто называемого синдромом пириформ.

дело
1. Contemp Orthop 6: 92-96, 1983.
2. Саймонс и др. (1999). Трава и дисфункция миофасциальных травм Саймона и Саймона. Том 1 Верхняя половина тела (2nd edition). Уильямс и Уилкинс. Балтимор.
3. анестезиологии; 98: 1442-8, 2003.
4. Joumal of Athletic Training 27 (2); 102-110, 1996.
5. Журнал клинических и диагностических исследований. Мар, Vol-8 (3): 96-97, 2014.
6. Клементе CD: Анатомия человеческого тела Грея, американское изд. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (стр. 568-571).
7. Med J Malaysia 36: 227-229, 1981.
8. J Bone Joint Surg, 92-B (9): 1317-1324, 2010.
9. J Ortho Sports Phys Ther. 2011; 41 (1): A84, 2011.
10. Clin Anat, 24: 70-76, 2011.
11. Med Sci Monit, 2015; 21: 3760-3768, 2015.
12. J Bone Joint Surg Am 1938, 20: 686-688,1938.
13. Журнал клинических и диагностических исследований. 2014 Aug, Vol-8 (8): 7-9, 2014.
14. Peng PH. Синдром Пириформ. В: Пэн PH, редактор. Ультразвук для вмешательства в лечение боли: практическое руководство. Том 2. Боль в области таза. Philip Peng Educational Series. 1st ed. iBook, CA: Apple Inc .; 2013.
15. Kapandji IA. Физиология суставов. 2nd ed. Лондон: Черчилль Ливингстон; 1970: 68.
16. J Am Osteopath Assoc 73: 799-80 7,1974.
17. J Биомеханика. 1999; 32: 493-50, 1999.
18. Физическая терапия. 66 (3): 351-361, 1986.
19. Журнал исследования физической терапии студентов. 8 (4), статья 2 110-122, 2015.
20. Lancet. 212: 1119-23, 1928.
21. J Bone Joint Surg Am 16: 126-136, 1934.
22. Am J Surg 1947, 73: 356-358, 1947.
23. J Neurol Sci; 39: 577-83, 2012.
24. Orthop Clin North Am; 35: 65-71, 2004
25. Arch Phys Med Rehabil; 83: 295-301,2002.
26. Arch Neurol. 63: 1469-72, 2006.
27. J Bone Joint Surg Am; 81: 941-9,1999.
28. Postgrad Med 58: 107-113, 1975.
29. Может ли J Anesth / J Can Anesth, 60: 1003-1012, 2013.
30. Arch Phys Med Rehabil 69: 784, 1988.
31. Мышечный нерв; 40: 10-8, 2009.
32. J Orthop Sports Phys Ther; 40 (2): 103-111, 2010.
33. Br J Sports Med; 35: 209-211, 2001.
34. Человек Ther 2006; 10: 159-69, 2006.
35. Eur Spine J. 19: 2095-2109, 2010.
36. Журнал ортопедической хирургии и исследований, 5: 3, 2010.
37. Мышцы и нервы. Ноябрь. 646-649, 2003.
38. Kopell H, Thomnpson W. Периферические невропатии. Хантингтон, Нью-Йорк: Кригер, 1975: 66.
39. Arch Phys Med Rehabil; 73: 359-64, 1992.
40. J Bone и Joint Surg, 74-A: 1553-1559, 1992.
41. Мышцы и нервы. Ноябрь. 644-646, 2003 г.

Everbright Wellness Эль-Пасо
ВЕБИНАРЫ eventbrite®

История функциональной медицины в Интернете
ЭКЗАМЕН ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ОНЛАЙН 24 • 7

Онлайн-история
ОНЛАЙН ИСТОРИЯ 24 • 7

ОНЛАЙН 24 • 7