Резка вашего нерва меняет ваш мозг | Эль-Пасо, штат Техас.
Д-р Алекс Хименес, хиропрактик Эль Пасо
Надеюсь, вам понравились наши сообщения в блогах по различным темам, связанным с здоровьем, питанием и травмой. Пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам или мне, если у вас есть вопросы, когда возникает необходимость обратиться за медицинской помощью. Позвоните в офис или я. Офис 915-850-0900 - Ячейка 915-540-8444 Отличные отзывы. Д-р J

Резка вашего нерва меняет ваш мозг | Эль-Пасо, штат Техас.

После перерезки периферических нервов верхней части конечностей и хирургического ремонта некоторые пациенты восстанавливают хорошую сенсомоторную функцию, а другие нет. Понимание периферических и центральных механизмов, способствующих выздоровлению, может способствовать развитию новых терапевтических вмешательств. Пластика после перелома периферических нервов была продемонстрирована на протяжении всей нейроаксии на животных моделях повреждения нервов. Тем не менее, изменения мозга, которые происходят после переломов периферических нервов и хирургического восстановления у людей, не были исследованы. Кроме того, степень, в которой регенерация периферического нерва влияет на функциональные и структурные изменения мозга, не была охарактеризована. Поэтому мы спрашивали, сопровождаются ли функциональные изменения структурными изменениями серого и / или белого вещества и связаны ли эти изменения с сенсорным восстановлением? Для решения этих ключевых вопросов мы (i) оценивали регенерацию периферического нерва; (ii) измеренная функциональная магнитно-резонансная томография активации мозга (уровень сигнала, зависящий от уровня кислорода в крови, BOLD) в ответ на вибротактильный стимул; (iii) исследовали структурную пластичность головного мозга и белого вещества; и (iv) коррелированные сенсорные меры по восстановлению с изменениями серого вещества в периферических нервных отделах и хирургическом восстановлении пациентов. По сравнению с здоровым контралациональным нервом каждого пациента, транскрибированные нервы нарушают нервную проводимость 1.5 лет после перерезки и восстановления, проводя с уменьшенной амплитудой и повышенной латентностью. По сравнению с здоровыми средствами контроля периферическое нервное пересечение и хирургическое восстановление пациентов изменяли активность сигнала, зависящего от уровня кислородного уровня, в контраляционной первичной и вторичной соматосенсорной коре, а также в ряде зон мозга, известных как «положительная сеть задач». Кроме того, снижение серого вещества было выявлено в нескольких областях мозга, включая контраляционные первичные и вторичные соматосенсорные коры, в тех же областях, где были идентифицированы уровни сигнала, зависящие от уровня кислорода в крови. Кроме того, истощение серого вещества в пост-центральной извилине отрицательно коррелировало с мерами сенсорного восстановления (механическое и вибрационное обнаружение), демонстрируя четкую связь между функцией и структурой. Наконец, мы определили фракционную анизотропию белого вещества в правой изолинии в области, которая также продемонстрировала снижение серого вещества. Эти результаты обеспечивают понимание пластичности мозга и структурно-функциональных поведенческих отношений после травмы нерва и имеют важные терапевтические последствия.

Ключевые слова: толщина коры; фМРТ; диффузионное тензорное изображение; пластичность; повреждение периферического нерва
Сокращения: BA = площадь Бродмана; BOLD = уровень кислорода в крови; fMRI = функциональная магнитно-резонансная томография;
PNIr = периферическое нервное перерезание и хирургический ремонт; S1 = первичная соматосенсорная кора; S2 = вторичная соматосенсорная кора

Введение

После перерезки периферических нервов верхней части конечности и хирургического ремонта (PNIr), 25% пациентов не вернулись к работе через 1.5 лет после операции (Jaquet et al., 2001). Кроме того, 􏰁57% пациентов с повреждениями нервов находятся между 16-35 годами (McAllister et al., 1996); таким образом, долговечность инвалидности и экономические трудности могут сопровождать пересадку нерва верхней конечности. Понимание центральных и периферических последствий повреждения периферических нервов может способствовать разработке новых терапевтических стратегий и программ вмешательства.

Неизвестно, как мозг реагирует на PNIr у людей. Однако исследования на животных установили, что пластичность внутри соматосенсорной коры начинается непосредственно после перелома периферических нервов, и что через 1 год после полной пересадки нервов и хирургического ремонта кортикальные карты содержат неоднородные, не непрерывные изображения перерезанных и смежных нервов (Wall et al. ., 1986). Считается, что механизмы, которые облегчают функциональную пластичность, включают немедленное разоблачение ранее существовавших прогнозов со смежных корковых и подкорковых уровней и долгосрочное прорастание аксонов на нескольких уровнях нейроаксии, включая первичную соматосенсорную кору (S1) (Флоренция и Каас , 1995, Hickmott и Steen, 2005).

Исследования визуализации головного мозга человека подтвердили результаты исследований на животных моделях с идентификацией измененных функциональных карт активации МРТ из-за травмы спинного мозга, ампутации, переноса пальцев на нос и большого пальца, а также у пациентов с синдромом туннельного туннеля (Lotze et al., 2001; Manduch et al., 2002, Jurkiewicz и др., 2006, Napadow и др., 2006). Кроме того, структурные исследования МРТ недавно визуализировали изменения серого и белого вещества после травматических травм и в различных патологических состояниях, включая ампутацию конечности и хроническую боль (Apkarian et al., 2004, Draganski et al., 2006, Davis et al., 2008; Geha et al., 2008, май, 2008). Считается, что изменения серого вещества связаны с изменениями размеров клеток, атрофией и / или потерей нейронов или глии, в то время как изменения белого вещества влияют на аксональную дегенерацию и потерю миелина (Beaulieu, 2002, May, 2008).

Мощным подходом к определению механизмов патологии и пластичности является сочетание функциональных и структурных методов визуализации серого и белого вещества. Ранее мы сообщали, что у пациентов с полным верхним членом PNIr сохраняются глубокие соматосенсорные дефициты, которые сохраняются через 41.5 лет после операции (Taylor et al., 2008a). Основываясь на этих выводах, мы предположили, что эти пациенты проявят функциональные и структурные изменения мозга в ключевых соматосенсорных областях мозга. Таким образом, в этом исследовании мы предположили, что пациенты PNIr будут иметь: (i) снижение зависимых от уровня кислорода (BOLD) ответов на вибрационную стимуляцию участка транскрибированного нерва в области S1, которая представляет поврежденную верхнюю конечность и вторичную соматосенсорная кору (S2); (ii) соответствующее уменьшение толщины коры в этих областях контраляционного S1 и S2; (iii) корреляция между изменениями толщины коры и психофизическими мерами соматосенсорной функции (пороги вибрации и обнаружения касания); и (iv) уменьшенная фракционная анизотропия (мера целостности белого вещества) в белом веществе, подаваемом в / из этих соматосенсорных областей коры.

методы

Тематика

Мы приняли на работу пациентов с 27 с полной перерезкой срединного и / или локтевого нерва с последующим хирургическим ремонтом от пластических хирургов, связанных с программой курса «Торонто рук» с июня 2006 и май 2008. Из этой более крупной когорты в исследование были включены пациенты без боли 14 (три самки, мужчины 11, 34 􏰂 10 лет) с полной перерезкой правого срединного и / или локтевого нерва (чтобы избежать путаницы, связанной с наличием боли и латеральные пациенты с болью (n = 6) и левые односторонние поражения (n = 7) были исключены из этого анализа]. Все пациенты прошли микрохирургический ремонт нервов по крайней мере за 1.5 лет до регистрации (время восстановления варьировалось от 1.5 до 8 лет). Кроме того, мы набрали 14 возрастные и сексуальные здоровые элементы управления (женщины 3, мужчины 11, 34 􏰂 10 лет). Все субъекты дали информированное письменное согласие на процедуры, одобренные Советом по этике научных исследований Университета здравоохранения. Все испытуемые были правыми (определялись с использованием инвентаря рутинности Эдинбурга: Oldfield, 1971) и не имели истории неврологических травм или хронической боли (до или после перелома нерва). См. Таблицу 1 для демографических данных.

нерв эль-пасо tx.

Дизайн исследования

Все испытуемые участвовали в сеансе визуализации, который включал: (i) функциональную магнитно-резонансную томографию (fMRI) в ответ на вибротактильные стимулы, применяемые к правому указательному пальцу (на территории срединного нерва); (ii) анатомическое сканирование с высоким разрешением всего головного мозга, полученное для регистрации изображения и для анализа серого вещества коры; и (iii) два сканирования изображений тензора диффузии для оценки целостности белого вещества. Перед визуализацией испытуемым было дано указание в базовой конструкции эксперимента и напомнили, что они остаются как можно более продолжительными на протяжении всего сканирования.

Субъекты были вправе выйти из исследования в любое время. Кроме того, для всех испытуемых была проведена сенсорная и моторная оценка (Taylor et al., 2008a). Поскольку пороги обнаружения касания и вибрации коррелировали с толщиной коры, описание этих методов включено ниже (другие психофизические меры будут указаны в другом месте).

Порог вибрации

Пороги обнаружения вибрации были определены с использованием ручного тезиометра (Bio-Medical Instrument Company, США). Устройство оснащено зондом 12-mm, который был помещен на дистальную фалангу правого указательного пальца (D2). Пороги определялись с использованием метода пределов: амплитуда (напряжение) постепенно увеличивалась, пока испытуемый не указал, что они воспринимают стимул. Пороги вибрации были получены три раза и рассчитано среднее значение. При испытании порога вибрации испытуемым было дано указание закрыть глаза и отдохнуть спиной их руки на вспомогательной подушке.

Порог механического обнаружения

Пороги механического обнаружения определяли с использованием стандартизованного набора нитей фон Фрея (OptiHair2 Marstock Nervtest, Германия), содержащих 12 логарифмически разнесенные калиброванные нити, которые передавали силы из 0.25-512 mN. Диаметр контактной поверхности всех нитей 12 составлял ~ 0.4mm. Испытания проводились с закрытыми глазами субъекта, а руки лежали на мягкой подушке. Зонды применялись в восходящей серии, и испытуемые должны были реагировать каждый раз, когда они чувствовали, что зонд касается правого кончика пальца D2. Этот процесс повторяли три раза. Сила для нити, которая была обнаружена, по меньшей мере, в двух из трех испытаний, была зарегистрирована как порог механического обнаружения этого объекта.

Тестирование проводимости нервов

Пациенты участвовали в двухсторонних исследованиях сенсорных и моторных нервов в клинике электромиографии в Западной Торонто (EMG). Для проведения моторного нерва стимулирующий электрод был помещен на запястье и локоть (отдельно), а регистрирующий электрод был помещен над абсорбентом pollicis brevis, для оценки медианного нерва, или с помощью abild digiti minimi для оценки локтевого нерва. Для тестирования сенсорного нерва записывающий электрод помещался на запястье, а стимулирующий электрод располагался на цифрах D2, D3 и D5. Старший, опытный невролог из клиники EMG в Торонто Западной больнице (доктор Питер Эшби) рассмотрел все клинические оценки, чтобы определить, какие нервы демонстрируют нормальные / аномальные реакции. Известно, что измерения амплитуды и латентности существенно различаются между субъектами (из-за таких факторов, как плотность иннервации, глубина нерва и толщина кожи отдельного субъекта) (Kimura, 2001), каждый непереносимый нерв каждого пациента служил их собственными контроль для сравнения со значениями, полученными с измененной стороны. У пациентов с выявляемыми ответами на проводимость нерва проводились парные t-тесты для оценки разницы в задержках или амплитудных мерах между транскрибированными и контралациональными неперехваченными нервами каждого пациента.

Параметры изображения

Данные визуализации головного мозга были получены с использованием системы рентгеновского излучения 3T GE, оснащенной восьмиканальной фазированной матричной головкой. Субъекты были размещены на спине на таблице МРТ, и голова каждого испытуемого была дополнена, чтобы уменьшить движение. Данные FMRI всего мозга были получены с использованием эхо-планарной визуализации (осевые срезы 28, поле зрения (FOV) = 20 x 20 см, 64 x 64 матрица, 3.125 x 3.125 x 4mm вокселы, эхо-время (TE) = 30 ms, повторение время (TR) = 2000 мс). Время сканирования: 5 min и 8 s (кадры 154). Во время сканирования для дистальной фаланги правого D12 применялся не мучительный вибротактильный стимул 2 Гц с использованием баллонных диафрагм, приводимых в движение сжатым воздухом (устройство изготовлено доктором Кристо Пантевым, www.biomag.uni-muenster.de). Стимулы были доставлены в блоках 10, чередующихся с 20s покоя, в общей сложности для блоков 10 стимуляции и блоков 10 покоя. Первые 8 s (4 TR) данных, полученные от каждого прогона, были отброшены, чтобы обеспечить уравновешивание сигнала fMRI. Субъектам было поручено держать глаза закрытыми во время сканирования и сосредоточиться на стимулах. Трехмерное (3D) трехмерное (124D) анатомическое сканирование с высоким разрешением (сагиттальные срезы 24, 24 x 256 cm FOV, 256 x 1.5, 0.94 x 0.94 x 1 mm voxels) было получено с помощью взвешенной по ХNUMXD 3D градиентной эхо-последовательности (NNXXX) один средний сигнал, угол поворота = 20􏰄, TE 􏰁5 мс). Кроме того, были проведены два сканирования изображений тензора диффузии (осевые срезы 38, FOV 24 x 24 см, матрица 128 x 128, XXUMX x 1.875 x 1.875 мм вокселей), были получены вдоль направлений 3 с b-значением 23smm-1000. Каждый прогон также содержал два тома без диффузионного взвешивания.

Анализ fMRI

Данные анализировали с использованием Brainvoyager QX v1.8 (Brain Innovaton, Маастрихт, Нидерланды). Предварительная обработка включала: коррекцию движения 3D, коррекцию времени сканирования среза, удаление линейного тренда, фильтрацию высоких частот (пять циклов в каждом прогоне) и пространственное сглаживание с полной шириной 6mm с половинным максимальным (FWHM) гауссовым ядром. Наборы данных FMRI были интерполированы на XXUMX x 3 x 3 мм вокселях, зарегистрированных на аналоговом изображении с высоким разрешением и нормированных на стандартное пространство Talairach (Talairach and Tournoux, 3). Voxels сообщаются как 1988 x 1 x 1 мм. Данные анализировались с использованием общей линейной модели; модель была получена путем свертывания боковых функций временного курса тактильной стимуляции со стандартной функцией гемодинамического отклика. Для выявления различий между группами в шаблонах активации был проведен анализ фиксированных эффектов с контрастами: (i) здоровый контроль: стимуляция остатка 1; (ii) PNIr: стимуляция остатка 4; и (iii) здоровые элементы управления 4 PNIr. Карты активации были порождены с исправленным значением P4 (полученным из нескорректированных смежных вокселей P50.05 и 50.0001mm120, как сообщалось ранее: Taylor and Davis, 3); это также было подтверждено путем запуска моделирования методом Монте-Карло с применением AlphaSim, реализованного в программном обеспечении анализа функционального нейровируса (AFNI). Этот анализ включал только пациентов 2009, которые выдержали перерезку правого срединного нерва (n = 11) или правого срединного и локтевого нерва (n = 9) (т. Е. Три пациента с чистым правым переломом локтевого нерва не были включены в этот анализ ).

Анализ толщины коры

Анализ толщины коры был выполнен с использованием Freesurfer (http: // surfer.nmr.mgh.harvard.edu); методы подробно изложены в другом месте (Dale et al., 1999; Fischl et al., 1999a, b; Fischl и Dale 2000). Вкратце, массивные анатомические данные с высоким разрешением T1 были зарегистрированы в атласе Talairach (Talairach and Tournoux, 1988). За этим последовала нормализация интенсивности, снятие черепа и отделение полушарий. Затем были идентифицированы и сегментированы белая / серая материя (называемая белой поверхностью) и границами серого / CSF (называемая поверхностью пиала). Затем расстояние между поверхностью белого и пиала вычислялось в каждой точке каждого полушария мозга. Чтобы выявить групповые различия между пациентами 14 и контролем 14 по возрасту / полу, общий анализ линейной модели проводился в каждой точке мозга. Поскольку индивидуальная кортикальная топография по своей природе гетерогенна, перед статистическим анализом применялось ядро ​​пространственного сглаживания 5mm FWHM. Данные отображаются с исправленным P50.05 (полученным из нескорректированных смежных вершин P50.0075 и 102); это было рассчитано путем запуска моделирования методом Монте-Карло с AlphaSim. Вершина представляет точку на двумерном листе, и в этом исследовании расстояние между двумя вершинами равно 0.80mm2.

Поскольку у пациентов наблюдался значительный дефицит соматосенсорной функции в области трансфицированных нервов, мы предположили, что меры соматосенсорной функции (вибрация и сенсорное обнаружение) будут коррелировать с толщиной коры в контраляционной пост-центральной извилине (первичная и вторичная соматосенсорные коры). Поэтому мы провели корреляционные анализы в группе пациентов: (i) порог корковой толщины и порог обнаружения вибрации; и (ii) пороги толщины коры и пороговые значения обнаружения касания. Один пациент не завершил психофизическую оценку; поэтому этот анализ включал пациентов 13 PNIr. Кроме того, чтобы определить, существует ли связь между толщиной коры и временем восстановления, между этими двумя мерами проводился корреляционный анализ. Эти корреляционные анализы были ограничены контраляционной пост-центральной извилиной, включая маску (взятую из встроенного атласа Фресурфера) в общей линейной модели. Проведено моделирование методом Монте-Карло, которое ограничивалось числом вершин в контрразличной пост-центральной извилине; изображения отображаются с исправленным P50.05 (полученным из нескорректированных смежных вершин P50.0075 и 68).

Диффузионный тензорный анализ изображений

Обработка изображения тензора диффузии выполнялась с помощью DTiStudio (www.MriStudio.org) и FSLv.4.0 (www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Сначала изображения были сгенерированы с помощью инструмента автоматической регистрации изображений, реализованного в DTiStudio, с использованием первого изображения B0 в первой серии, приобретенной в качестве шаблона. Этот процесс корректирует движение объекта и искажение вихревых токов. Все изображения затем проверялись визуально для оценки качества изображения и выравнивания отдельных изображений изображений тензора диффузии. Если обнаружен артефакт, срез удаляли перед вычислением среднего значения двух отдельных сеансов визуализации изображений диффузии. Индивидуальные карты FA были рассчитаны с использованием инструмента DTIFIT, реализованного в FSL. Был проведен статистический анализ вокселей для определения групповых различий в средней фракционной анизотропии с использованием пространственной статистической статистики; для полного описания этих методов см. Smith et al. (2006). Вкратце, изображения были нелинейно зарегистрированы на целевом изображении (MNI152), тогда среднее изображение было создано из всех наборов данных, и впоследствии это изображение было разбавлено для представления всех трактов, которые были общими для всех субъектов. Значения наименьшей фракционной анизотропии каждого субъекта затем проецировались на скелет путем поиска в белом веществе, перпендикулярном каждой точке скелета белого вещества. Затем был проведен статистический анализ целых головных мозгов между группами (14PNIr и 14), а изображения были исправлены целым мозгом в P50.05. Кроме того, анализ области интереса проводили в белом веществе листовки рядом с контралатеральным S1, таламусом и двусторонней передней и задней изоляцией. Эти регионы были выбраны так, как они ранее были вовлечены в аспекты соматосенсии и потому, что они соответствуют регионам, которые были идентифицированы в анализе группы FMRI и анализа толщины коры (CTA). Регионы, представляющие интерес, были нарисованы на скелете белого вещества следующим образом: (i) Контралатеральная область S1, представляющая интерес, возникла медиально на стыке между скелетом белого вещества корона-радиата и сектором скелета, питающимся в пост-центральную извилину; заканчивающийся в конце тракта в пределах данного среза.

В направлении z область интереса простирается от z = 49 до 57; белый материал, поставляющий область руки. (ii) Интересующая область контралатерального таламуса была ограничена следами белого вещества, окружающими задние и медиальные ядра таламуса (ядра, участвующие в соматосенсорной функции), простираясь от z = -1 до 4. (iii) Особый интерес представляют островные районы, расположенные на двусторонней основе в пределах белого вещества, расположенного рядом с передней и задней изоляцией, на основе критериев, ранее опубликованных нашей лабораторией (Taylor et al., 2008b). Интересующая область простирается от z = 2 до 8. Значения фракционной анизотропии были извлечены из каждой из этих областей, представляющих интерес, и был проведен многовариантный анализ дисперсии (MANOVA) с использованием Статистического пакета для социальных наук v13.0 (SPSS Inc, Чикаго), который включал значения фракционной анизотропии для всех шести интересующих областей ,

Результаты

Таблица 1 предоставляет демографические данные для участников исследования. У всех пациентов с 14 была полная перерезка правого срединного и / или локтевого нерва с последующим микрохирургическим восстановлением, по крайней мере, за 1.5 лет до регистрации. Время от операции до тестирования варьировалось от 1.5 до 8 лет со средней (􏰂SD) 4.8 􏰂 3 лет. Пациенты и органы управления не (34 􏰂 10 лет обеими группами, t = 0.04; P = 0.97).

Психофизика

Пороги вибрации вычислялись по всем трем измерениям, так как односторонний анализ дисперсий с неоднократными измерениями (ANOVA) не показал существенных различий между тремя испытаниями [F (25, 1) = 0.227, P = 0.64]. Вибрационные и механические пороги обнаружения были значительно ослаблены у пациентов с PNIr по сравнению с здоровыми средствами управления (вибрация: t = 4.77, P50.001, рис. 3A, механическая: t = 3.10, P = 0.005, рис. 3D).

Тестирование проводимости нервов

Амплитудные и латентные меры, полученные от контраляционных нервов каждого пациента, классифицировались как нормальные у опытного невролога в клинике EMG в Торонто западной больнице. Девять пациентов 14 завершили тестирование на нервную проводимость. Таблица 2 отображает средние латентность увеличения и уменьшения задержки и амплитудные данные для проведения сенсорной нервной проводимости от запястья до абдуктора pollicis brevis (медиана) или абдукции digiti minimi (ulnar) мышц и для сенсорной проводимости от запястья до D2 (медиана) и D5 ( ulnar) по сравнению с каждым пациентом, не страдающим контралациональным нервом. Из девяти семи пациентов имели транскрипции, которые включали срединный нерв. Из этих семи пациентов один пациент не обнаруживал ответа во время тестирования двигателя, а у другого пациента не было обнаруженного ответа во время сенсорного тестирования.

нерв эль-пасо tx. У шести пациентов с обнаруживаемыми ответами задержки моторной проводимости были увеличены на 43% (t = 6.2; P = 0.002), а амплитуды уменьшались на 38% (t = -2.6; P = 0.045), когда поперечный нерв каждого пациента сравнивался с их не пострадавшей стороны. Сенсорная проводимость в срединных нервах также выявила увеличение задержки в течение 26% (t = 3.9; P = 0.011) и уменьшение амплитуды 73% (t = -8.0; P = 0.000) по сравнению с нормальными контралациональными нервами. У четырех пациентов с переломами локтевого нерва у одного пациента не было обнаруженного ответа во время тестирования сенсорного нерва. У пациентов с ответами ловушечные двигательные задержки не были значительно увеличены (t = 2.8; P = 0.070); однако амплитуды были значительно
уменьшено на 41% (t = -5.9; P = 0.010). Сенсорное тестирование локтевого нерва продемонстрировало увеличение латентности на 27% (t = 4.3; P = 0.049), но без значительного увеличения амплитуды (t =? 3.5; P = 0.072).

Функциональная пластичность в первичной соматосенсорной коре

Функциональные МРТ-карты были рассчитаны у пациентов с 11 PNIr с первичными срединными пересадками нерва (пациенты с переломами локтевого нерва были исключены из этого анализа) и 11, контролируемые по возрасту и полу. Из рисунка 1A видно, что у пациентов с PNIr значительно меньше активации по сравнению с здоровыми средствами контроля в области S1, соответствующей области Бродмана 2 (BA2) (Talairach and Tournoux, 1988) и S2 (подробности см. В таблице 3) , Средние связанные с событиями ответы из этих интересующих областей подчеркивают ослабленный ответ BOLD в левом BA2 и слева S2 (соответственно, 1B и C). Любопытно, что вибротактильная стимуляция у пациентов активировала более высокую часть пост-центральной извилины (вероятно, BA1 / 3) (Talairach and Tournoux, 1988) (рис. 1A и таблица 3). Среднее значение, связанное с событием (рис. 1D), показывает, что здоровые элементы управления имели минимальную активацию в этом регионе. Кроме того, пациенты имели значительно большую активацию в областях мозга, коллективно известных как положительная сеть задач (звездочки на рисунке 1). См. Таблицу 3 для полного списка задач, которые активировали положительные участки мозга. Эта сеть включает боковые префронтальные, боковые париетальные, премоторные и нижние временные коры (таблица 3): зоны мозга, которые активируются во время выполнения задачи, требующей внимания, и подавляются или неактивны во время отдыха или задач, которые не являются когнитивно или вызывающе интересными (Fox et al., 2005; DeLuca et al., 2006, Seminowicz и Davis 2007).

Уменьшенная серая материя в первичной коре соматосенсорной кортегии коррелирует с сенсорным восстановлением

Анализ толщины коры головного мозга у всех пациентов с 14 и здорового контроля 14 с возрастом / сексом выявил несколько локусов значительного коркового истончения в группе PNIr (рис. 2 и таблица 4). В частности, у пациентов наблюдалось снижение уровня коры головного мозга в 13% -22% в левой (contralesional) S1, S2, предгорной передней челюстной извилине, вентролатеральной префронтальной коре и правой передней оболочке, передней / задней средней челюсти извилины и парацентральной дольки. Интересно, что места рассеивания серого вещества в пост-центральной извилине совпадают с областями уменьшенного BOLD после вибротактильной стимуляции (таблица 4). Поскольку у нас были предварительные знания о сенсорном дефиците пациентов и времени восстановления (т. Е. Времени с момента микрохирургического ремонта), мы в дальнейшем спросили, была ли толщина кортикальных клеток в пост-центральной извилине коррелирована с их чувствительными порогами механической и вибрационной детекции или с их время восстановления. Эти анализы выявили отрицательную корреляцию между порогами толщины коры и порога обнаружения вибрации в области, охватывающей BA1 / 2 и S2 (P50.001, r = 􏰅0.80 и 􏰅0.91, для BA1 / 2 и S2 соответственно, рис. 3 и таблица 5). Кроме того, пороги механического обнаружения также отрицательно коррелировали с толщиной коры в чуть более высокой области BA2 и в той же области S2 (P50.001, r = 􏰅0.83 и 􏰅0.85, для BA2 и S2 соответственно, на рисунке 3 и в таблице 5) , Однако мы не обнаружили значимой взаимосвязи между временем восстановления и толщиной коры. Поэтому в пост-центральной извилине корковое истончение было связано с более серьезными сенсорными дефицитами. Однако мы не обнаружили значимой взаимосвязи между временем восстановления и толщиной коры. Опять же, существует связь между корковым истончением в областях, отрицательно коррелированных с вибрационными стимулами и регионами, показывающими аномалии группового fMRI и CTA.

Нарушения белой материи после трансплантации нерва

Чтобы оценить целостность белого вещества, мы использовали подход, представляющий интерес для изучения различий в группах белого вещества, основанный на априорных гипотезах. Регионы, представляющие интерес, были ограничены окружениями белого вещества, окружающими и подававшимися в контралациональный S1 и таламус. Кроме того, мы также привлекали районы, представляющие интерес для белого вещества, смежные с левым и правым, передним и задним изолятом. Изолун был выбран, поскольку он участвует в соматосенсорной обработке и потому, что мы идентифицировали уменьшенное серое вещество в правом переднем островке с CTA. Этот подход с точки зрения интереса показал, что пациенты значительно уменьшали значения фракционной анизотропии белого вещества (MANOVA, включая все шесть областей, представляющих интерес), рядом с правым передним [F (1, 26) = 4.39, P = 0.046; Рис. 4A] и задняя изоляция [F (1, 26) = 5.55, P = 0.026; Рисунок 4B], но не было никаких различий в группе белого вещества, смежных с левой изоляцией (левая передняя изоляция: P = 0.51, левая задняя изоляция: P = 0.26), таламус (P = 0.46) или S1 (P = 0.46 ).

нерв эль-пасо tx.Обсуждение

Здесь мы впервые продемонстрировали функциональную пластичность и структурные аномалии серого и белого вещества в нескольких областях коры после перелома периферических нервов верхней части тела и хирургического ремонта. Эта пластичность может возникнуть из-за неполной регенерации периферических нервов (гибели периферических клеток и / или неполного повторного миелинирования), поскольку измерения проводимости нерва у этих пациентов продемонстрировали серьезные аномалии. Кроме того, наши данные показывают, что уменьшенные вибротактило-вызванные МРМ-ответы в пост-центральной извилине соответствуют истончению серого вещества в группе пациентов. Эти результаты свидетельствуют о том, что уменьшение побочных ответов может быть вызвано уменьшением содержания кортикального серого вещества и / или уменьшением афферентного входа в пост-центральную извилину. Кроме того, толщина коры в этих же частях пост-центральной извилины отрицательно коррелировала с поведенческими мерами соматосенсорной функции. То есть повышенный соматосенсорный дефицит коррелировал с более тонкой корой; оба из которых могут быть связаны с афферентным вводом. Взятые вместе, наши данные свидетельствуют о том, что неполная регенерация периферических нервов способствует соматосенсорным нарушениям, атрофии кортикальной серы и уменьшению активации МРТ (см. Рис. 5 для краткого изложения этих результатов).

Хорошо известно, что кортикальная пластичность после перелома периферических нервов и хирургического ремонта может происходить по всей ЦНС у нечеловеческих приматов (Kaas, 1991). Считается, что эта пластичность обусловлена ​​разоблачением ранее молчаливых синапсов или аксонов, прорастающих в дефферентную территорию (Wall et al., 1986, Florence and Kaas, 1995). В модели приматов, 1 год после нервной перерезки и хирургического ремонта, денервированная кора характеризуется неполными и беспорядочными представлениями регенерированных и смежных (неповрежденных) нервов. Это неоднородное представление объясняется неполной периферийной регенерацией, приводящей к частичному восстановлению денервированного пространства коры (Kaas, 1991). Чтобы оценить степень периферической регенерации в нашей популяции пациентов, мы проводили исследования сенсорной и двигательной нервной проводимости по пересеченной области. Результаты нашей нервной проводимости показывают, что у пациентов с PNIr значительно уменьшена амплитуда и увеличена латентность как сенсорных, так и моторных нервов по сравнению с их собственной непереходной стороной. Сниженная амплитуда в сочетании с повышенной задержкой указывает на потерю периферических волокон (например, гибель клеток) и / или аномальное или неполное повторное миелинирование после перерезки (Kimura, 1984). Кроме того, хорошо установлено, что между 20% и 50% нейронов дорсального корня ганглия умирают после перелома нерва (Liss et al., 1996). Таким образом, афферентная гибель клеток и неполная регенерация могут приводить к уменьшению афферентного входа в кору, что может объяснять продолжающийся сенсорный дефицит и снижение BOLD-ответа в BA2 и S2. Кроме того, этот уменьшенный афферентный вклад мог бы также объяснить корковое истончение, которое мы наблюдали в тех же областях коры. Было показано, что сенсорная депривация вызывает транс нейронную дегенерацию в нескольких областях ЦНС, включая дорзальный рог после секции седалищного нерва (Knyihar-Csillik и др., 1989) и может включать в себя нейроны второго и третьего порядка (Powell and Erulkar, 1962). Транснейрональная дегенерация характеризуется усадкой клеток и, как полагают, связана с уменьшением или отсутствием афферентного входа (Knyihar-Csillik и др., 1989). Таким образом, потеря коркового серого вещества (или атрофия) также может быть непосредственно связана с уменьшением афферентного входа.

нерв эль-пасо tx.

нерв эль-пасо tx.

нерв эль-пасо tx.

нерв эль-пасо tx.Мы также продемонстрировали повышенную активацию в пост-центральной извилине в области, соответствующей BA1 / 3 (Talairach and Tournoux, 1988). Исследования электрофизиологического, анатомического трассировки и нейровизуализации установили, что для большинства кожных механорецептивных афферентов первыми корковыми назначениями являются BA1 и BA3b. Эти цитоархитектонические области мозга имеют соматотопическую карту тела с небольшими восприимчивыми полями. Кроме того, эти области реагируют на многие особенности тактильной информации, такие как текстура и шероховатость, скорость и кривизна стимулов (Bodegard et al., 2001). В исследованиях fMRI было показано, что на активность соматосенсорной коры влияет внимание, так что ответы FMRI на тактильные стимулы в S1 увеличиваются, когда пациенты участвуют в тактильном стимуле, но их отвлекают, когда субъекты отвлекаются (Arthurs et al., 2004; Porro et al., 2004). Кроме того, наши пациенты активировали сеть зон мозга, известную как положительная сеть задач (DeLuca и др., 2006), более здоровые. Эти зоны мозга активируются во время процессов, требующих внимания (Fox et al., 2005, Seminowicz and Davis, 2007). Вместе эти данные подразумевают, что пациенты должны следить за стимулом больше, чем контролировать из-за их нарушения сенсорного ввода. Это повышенное внимание также может объяснять увеличение активации в BA1 / 3b. Разумеется, повышенная активация в BA1 / 3b может также отражать пластичность, не связанную с нагрузкой внимания.

нерв эль-пасо tx.

нерв эль-пасо tx.

нерв эль-пасо tx.BA2 и S2 получают проекции из BA1 / 3b, а также из отдельных частей вентропостеорального таламического комплекса (Pons et al., 1985, Friedman and Murray, 1986). Оба из них мозг области имеют большие, часто многозначные (BA2) или двусторонние (S2) рецептивные поля (Pons et al., 1985, Iwamura et al., 2002). На основе анатомических прогнозов и свойств ответа нейронов иерархическая обработка тактильной информации была продемонстрирована с BA1 / 3b до BA 2 (Kaas et al., 2002). Кроме того, электрофизиологические исследования в макаках (Pons et al., 1987) и данные магнитоэнцефалографии, полученные у людей, показывают, что последовательная обработка тактильных входов происходит от S1 до S2 у высших приматов (Frot and Mauguiere 1999; Disbrow et al. ., 2001). В нескольких исследованиях было показано, что BA2 предпочтительно активируется по форме и кривизне (Bodegard et al., 2001), тогда как S2 может участвовать в тактильном обучении (Ridley and Ettlinger 1976, Murray и Mishkin, 1984), поддерживая представление о том, что эти области мозга участвуют в соматосенсорной обработке более высокого порядка. Наша психофизическая оценка показала, что пациенты были значительно ослаблены при обнаружении простых тактильных раздражителей и в испытании на идентификацию формы текстуры 1.5 спустя годы после операции (Taylor et al., 2008a). Этот последний тест оценивает способность пациента распознавать характеристики объекта при активном изучении формы или структуры, требуя интеграции сенсорной информации по регионам тела (Rosen and Lundborg, 1998). Взятые вместе, одна интерпретация наших данных состоит в том, что пациенты PNIr больше посещают вибротактильный стимул, что приводит к усиленной активации положительной сети задачи и BA1 / 3. Однако у этих пациентов наши данные показывают, что области обработки более высокого порядка, такие как BA2 и S2, не получали тактильной информации, что, в свою очередь, может привести к истончению коры и уменьшению ответов BOLD.

Считается, что изоляция играет роль в интеграции мультимодальной информации, важной для сенсомоторных, эмоциональных, аллостатических / гомеостатических и когнитивных функций (Devinsky et al., 1995, Critchley, 2004, Craig, 2008) и была назначена лимбическая сенсорная кора (Craig , 2008). В нескольких исследованиях сообщалось о островной активации в ответ на тактильную стимуляцию (Gelnar et al., 1998;

Данар и др., 2002) и анатомические исследования трассировки у приматов показали, что изоляция взаимно связана с лобными, теменными и височными долями (Augustine, 1996). У наших пациентов правая передняя оболочка была единственной кортикальной областью, которая продемонстрировала значительное истощение коры в сочетании с уменьшенными значениями фракционной анизотропии в соседнем белом веществе, что указывает на то, что прореживание коры в этой области связано с потерей волокон, выступающих к или из эта структура. Правая передняя изоляция была вовлечена в перехват, поскольку она предназначена для интеграции гомеостатического ввода из тела с мотивационными, эмоциональными и социальными условиями (Craig, 2008). Кроме того, Critchley et al. (2004) сообщили о корреляции между интероцептивными способностями и объемом серого вещества правой передней изолинии. Учитывая наш вывод о том, что у пациентов уменьшилось серое вещество в правой передней оболочке, было бы интересно оценить интероцептивные способности после повреждения периферического нерва в будущем исследовании.

Взятые вместе, мы впервые продемонстрировали, что функциональные и структурные изменения присутствуют в коре головного мозга человека 1.5 лет после полной перерезки периферического нерва верхней конечности, который был микрохирургически восстановлен. Кроме того, измерения проводимости нерва указывают на неполную периферическую регенерацию у этих пациентов. Кроме того, мы показываем, что корковая толщина связана с психофизическими мерами восстановления, поскольку более тонкая кора в BA2 и S2 ассоциируется с более слабой соматосенсорной функцией. Эти данные свидетельствуют о том, что восстановление нормальных функциональных карт активации напрямую связано с успешной регенерацией периферических афферентов.

Кери С. Тейлор, 1,2 Димитрий Я. Анастакис 2,3,4 и Карен Д. Дэвис 1,2,3

1 Отдел мозга, визуализации и поведения - системная нейронаука, Западный научно-исследовательский институт в Торонто, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Канада M5T258
Институт медицинских наук 2, Университет Торонто, Канада
3 отдел хирургии, Университет Торонто, Канада
Центр исследований клинических исследований 4, Западный научно-исследовательский институт в Торонто, Сеть здравоохранения университета, Торонто, Канада M5T2S8

Соответствие: Карен Д. Дэвис, к.т.н.,
Разделение мозга, изображений и поведения - системная нейронаука, Западный научно-исследовательский институт в Торонто,
Западная больница Торонто,
Университетская сеть здравоохранения,
Номер MP14-306, 399 Bathurst Street,
Торонто, Онтарио,
Канада M5T 2S8
E-mail: [email protected]

Благодарности

Авторы благодарят г-на Джеффа Поупа, доктора Адриана Кроули, г-на Евгения Хласни и г-на Кита Та за оказанную техническую помощь. Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Питера Эшби и г-на Фредди Паиза из клиники EMG в Торонто Западной больнице для проведения тестов на проведение нервных исследований и для предоставления экспертной оценки результатов. Авторы также благодарят д-ра Двали, Бинхаммера, Фиалкова и Антонышина за сотрудничество с этим проектом. Д-р Дэвис - студент Канады по исследованиям в области мозга и поведения (CIHR MOP 53304).

Финансирование

«Врачи врачей» и совместное пособие на семена в Университете Торонтского центра изучения боли / AstraZeneca.

Дополнительный материал

Дополнительный материал доступен в Brain онлайн.

Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Хроническая боль в спине связана с
уменьшилась плотность префронтальной и таламовой серы. J Neurosci
2004; 24: 10410-5.

Артурс О.Ю., Йохансен-Берг Х, Мэтьюз П.М., Бонифаций С.Ю. Внимание
дифференциально модулирует соединение fMRI BOLD и вызывает
амплитуды потенциальных сигналов в соматосенсорной коре головного мозга 7.
Exp Brain Res 2004; 157: 269-74.

Августин Ю.Р. Схемы и функциональные аспекты островной доли
у приматов, включая людей. Brain Res Brain Res Rev 1996; 22:
229-44.

Beaulieu C. Основа анизотропной диффузии воды в нервной
система - технический обзор. ЯМР-биомед 2002; 15: 435-55.

Bodegard A, Geyer S, Grefkes C, Zilles K, Roland PE. иерархическая
обработка тактильной формы в мозге человека. Neuron 2001; 31:
317-28.

Крейг А.Д. Interoception и Emotion: нейроанатомическая перспектива.
В: Льюис М, Хавилланд-Джонс Дж, Барретт Л., редакторы. Справочник
эмоции. Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2008. п. 272-87.

Кричли HD. Кора человека реагирует на интероцептивную проблему.
Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 6333-4.

Critchley HD, Wiens S, Rotshtein P, Ohman A, Dolan RJ. Нейронные системы
поддерживая интероцептивную осведомленность. Nat Neurosci 2004; 7: 189-95.

Дейл А.М., Фишль Б., Серено М.И. Корковый поверхностный анализ. I. Сегментация
и реконструкция поверхности. Neuroimage 1999; 9: 179-94.

Дэвис К.Д., Папа Г, Чэнь Дж, Кван КЛ, Кроули А.П., Диамант Н.Э. корковый
истончение в IBS: последствия для гомеостата, внимания и боли
обработка. Неврология 2008; 70: 153-4.

DeLuca M, Beckmann CF, De SN, Matthews PM, Smith SM. Отдых и развлечения
государственные сети определяют различные режимы дальних взаимодействий
в человеческом мозге. Neuroimage 2006; 29: 1359-67.

Девинский О., Моррелл М.Ю., Фогт Б.А. Вклады передней челюсти
коры к поведению. Мозг 1995; 118 (Pt 1): 279-306.

Разброс E, Робертс T, Poeppel D, Krubitzer L. Доказательства для межполушарных
обработка входных данных из рук человека S2
и PV. J Neurophysiol 2001; 85: 2236-44.

Данар Дж, Кроули А.П., Микулис Диджей, Дэвис К.Д. Корковая сетевая чувствительность
стимуляции в нейтральном поведенческом контексте на нескольких
сенсорных модальностей. J Neurophysiology 2002; 87: 615-20.

Draganski B, Moser T, Lummel N, et al. Уменьшение таламического серого
материя после ампутации конечности. Neuroimage 2006; 31: 951-7.

Fischl B, Дейл А.М. Измерение толщины коры головного мозга человека
от магнитно-резонансных изображений. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:
11050-5.

Fischl B, Sereno MI, Dale AM. Корковый поверхностный анализ. II:
Инфляция, уплощение и поверхностная система координат.
Neuroimage 1999a; 9: 195-207.

Fischl B, Sereno MI, Tootell RB, Dale AM. Интерсубъект с высоким разрешением
усреднение и система координат для поверхности коры. Мозг ума
Mapp 1999b; 8: 272-84.

Флоренция SL, Каас JH. Крупномасштабная реорганизация на нескольких уровнях
соматосенсорный путь следует терапевтической ампутации руки
у обезьян. J Neurosci 1995; 15: 8083-95.

Fox MD, Снайдер А.З., Винсент Дж. Л., Корбетта М., Ван Э, Райхле М.Е.
человеческий мозг внутренне организован в динамический, антикоррелированный
функциональных сетей. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 9673-9678.

Фридман Д.П., Мюррей Э.А. Таламическая связь второго
соматосенсорной области и соседних соматосенсорных полей
боковая борозда макаки. J Comp Neurol 1986; 252: 348-73.

Frot M, Mauguiere F. Сроки и пространственное распределение соматосенсорных
ответы, записанные в верхнем берегу трещины сильвии (площадь SII) в
люди. Cereb Cortex 1999; 9: 854-63.

Geha PY, Baliki MN, Harden RN, Bauer WR, Parrish TB, Apkarian AV.
Мозг при хронической боли в CRPS: аномальное серо-белое вещество
взаимодействия в эмоциональных и автономных регионах. Neuron 2008; 60:
570-81.

Gelnar PA, Krauss BR, Szevereni NM, Apkarian AV. Представление фингерприпа
в соматосенсорной коре головного мозга человека: исследование fMRI.
Neuroimage 1998; 7: 261-83.

Hickmott PW, Стин П.А. Крупномасштабные изменения дендритной структуры
при реорганизации взрослых соматосенсорных коры. Nat Neurosci
2005; 8: 140-42.

Iwamura Y, Tanaka M, Iriki A, Taoka M, Toda T. Обработка
тактильных и кинестетических сигналов с двух сторон
постцентральную извилину бодрствующих обезьян. Behav Brain Res 2002; 135:
185-90.

Jaquet JB, Luijsterburg AJ, Kalmijn S, Kuypers PD, Hofman A, Hovius SE.
Медианы, локтевые и комбинированные медианно-локтевые нервные повреждения: функциональные
результат и возврат к производительности. J Травма 2001; 51: 687-92.

Jurkiewicz MT, Crawley AP, Verrier MC, Fehlings MG, Mikulis DJ.
Соматосенсорная атрофия коры после травмы спинного мозга: воксельная
морфометрия. Неврология 2006; 66: 762-4.

Kaas JH. Пластичность сенсорных и моторных карт у взрослых млекопитающих. Annu
Rev Neurosci 1991; 14: 137-67.

Kaas JH, Jain N, Qi HX. Организация соматосенсорной системы в
приматы. В: Нельсон Р.Ю., редактор. Соматосенсорная система.
Вашингтон, округ Колумбия: CRC Press; 2002. п. 1-25.

Кимура Дж. Электродиагностика при заболеваниях нерва и мышц: принципы
и практика. Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 2001.
Кимура Дж. Принципы и ловушки исследований нервной проводимости. Ann Neurol
1984; 16: 415-29.

Княйхар-Циллик Е., Ракич П., Силлик Б. Транснейрональное вырождение в
Вещество Роландо спинного мозга приматов, вызванное
индуцированная аксотомией трансганглиональная дегенеративная атрофия центральной
первичные сенсорные терминалы. Cell Tissue Res 1989; 258: 515-25.

Liss AG, af Ekenstam FW, Wiberg M. Потеря нейронов в дорзальном корне
ганглиев после перерезки периферического сенсорного нерва. Анатомический
учиться у обезьян. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg Surg 1996; 30: 1-6.

Lotze M, Flor H, Grodd W, Larbig W, Birbaumer N. Фантомные движения
и боль. Исследование fMRI у пациентов с ампутацией верхних конечностей. Мозг 2001;
124: 2268-77.

Мандуч М, Безухли М, Анастакис DJ, Кроули А.П., Микулис DJ. последовательный
fMRI адаптивных изменений в первичной сенсомоторной коре
реконструкция большого пальца. Неврология 2002; 59: 1278-81.

Май А. Хроническая боль может изменить структуру мозга. Pain 2008;
137: 7-15.

McAllister RM, Gilbert SE, Calder JS, Smith PJ. Эпидемиология и
лечение травм периферических нервов верхней конечности в современных
практика. J Hand Surg (Br) 1996; 21: 4-13.

Мюррей Е.А., Мишкин М. Относительные вклады SII и area5 в тактильные
дискриминация у обезьян 2. Behav Brain Res 1984; 11: 67-83.

Napadow V, Kettner N, Ryan A, Kwong KK, Audette J, Hui KK.
Соматосенсорная кортикальная пластичность в синдроме кистевого туннеля - кросс-сечение
fMRI. Neuroimage 2006; 31: 520-30.

Oldfield RC. Оценка и анализ ручности: Эдинбург
инвентарь. Нейропсихология 1971; 9: 97-113.

Pons TP, Garraghty PE, Cusick CG, Kaas JH. Соматотопическая организация
области 2 в макаках обезьян 6. J Comp Neurol 1985; 241: 445-66.

Pons TP, Garraghty PE, Friedman DP, Mishkin M. Физиологические данные
для последовательной обработки в соматосенсорной коре. Наука 1987; 237:
417-20.

Porro CA, Lui F, Facchin P, Maieron M, Baraldi P. Percept-related activity
в соматосенсорной системе человека: функциональный магнитный резонанс
исследования изображений. Magn Reson Imaging 2004; 22: 1539-48.

Пауэлл Т.П., Эрулькар С. Транснейрональная дегенерация клеток в слуховой
ретрансляционные ядра кошки. J Anat 1962; 96: 249-68.

Ридли Р.М., Эттлингер Г. Нарушение тактильного обучения и удержания после
абсорбции второй соматической сенсорной проекционной коры (SII) в
обезьяна. Brain Res 1976; 109: 656-60.

Розен Б, Лундборг Г. Новый тактильный инструмент гнозиса в чувствительности
тестирование. J Hand Ther 1998; 11: 251-7.

Семинович Д.А., Дэвис К.Д. Боль усиливает функциональное соединение
сети мозга, вызванной выполнением когнитивной задачи.
J Neurophysiol 2007; 97: 3651-9.

Smith SM, Jenkinson M, Johansen-Berg H, et al. Траекторный пространственный
Статистика: voxelwise анализ данных с несколькими предметами.
Neuroimage 2006; 31: 1487-1505.

Talairach J, Tournoux P. Со-планарный стереотаксический атлас человеческого мозга.
Нью-Йорк: Thieme Medical Publishers Inc .; 1988.

Тейлор К.С., Анастакис DJ, Дэвис К.Д. Хроническая боль после периферического
повреждение нерва связано с катастрофической болью и невротизмом.
Int Ass St Pain 2008a; 267.

Тейлор К.С., Дэвис К.Д. Стабильность тактильной и болеутоляющей ФМР
активация мозга: исследование зависимых от порога и
порогово-независимые методы. Hum Brain Mapp 2009; 30:
1947-62.

Тейлор К.С., Семинович Д.А., Дэвис К.Д. Две системы покоящегося состояния
связь между изоляцией и корой иглы. Мозг ума
Mapp 2008b; DOI: 10.1002 / hbm.20705.

Wall JT, Kaas JH, Sur M, Nelson RJ, Felleman DJ, Merzenich MM.
Функциональная реорганизация в соматосенсорных областях коры 3b и 1
взрослых обезьян после медианного восстановления нерва: возможная связь с
сенсорное выздоровление у людей. J Neurosci 1986; 6: 218-33.