Грыжа межпозвоночного диска и ишиаса без операции в Эль-Пасо, Техас
Д-р Алекс Хименес, хиропрактик Эль Пасо
Надеюсь, вам понравились наши сообщения в блогах по различным темам, связанным с здоровьем, питанием и травмой. Пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам или мне, если у вас есть вопросы, когда возникает необходимость обратиться за медицинской помощью. Позвоните в офис или я. Офис 915-850-0900 - Ячейка 915-540-8444 Отличные отзывы. Д-р J

Грыжа межпозвоночного диска и ишиаса без операции в Эль-Пасо, Техас

Грыжа межпозвоночного диска, также известная как проскальзывающий или раздробленный диск, является состоянием здоровья, которое возникает, когда разрыв во внешнем волокнистом кольце межпозвоночного диска заставляет его мягкую центральную часть выпячиваться из поврежденного окружающего хряща. Диск-грыжи обычно вызваны дегенерацией наружного кольца межпозвонкового диска, известного как фиброз. Травма, травмы подъема или напряжение могут также вызывать грыжу межпозвоночного диска. Разрыв в межпозвоночном диске может привести к высвобождению химических веществ, которые могут вызвать раздражение и в конечном итоге стать прямая причина сильной боли в спине, даже без сжатия нервного корешка.

Дисковые грыжи также обычно развиваются после ранее существовавшего дискового выступа, состояния здоровья, при котором самые наружные слои фиброзуса остаются неизменными, однако они могут выпирать, если диск находится под давлением. В отличие от грыжи диска, ни один из гелеобразного участка не выходит из межпозвонкового диска. Грыжа межпозвоночных дисков часто заживают самостоятельно в течение нескольких недель. Тяжелые дисковые грыжи могут потребовать хирургического вмешательства, однако различные исследования показали, что неоперационное лечение может помочь улучшить процесс управления грыжевым диском и управлять им без необходимости хирургических вмешательств.

Хирургическое и неоперационное лечение грыжи поясничного диска с использованием результатов исследования пациентов с позвоночником (SPORT): рандомизированное исследование

Абстрактные

  • Справочная информация: Поясничные дискэктомии являются наиболее распространенной хирургической процедурой для спины и ног симптомов у пациентов в США, но эффективность процедуры относительно консервативного ухода остается спорной.
  • Цель: Оценить эффективность операции по поясничной межпозвоночной грыже диска.
  • Дизайн, настройка и пациенты: Исследование пробных результатов пациентов с позвоночником, рандомизированное клиническое исследование, регистрирующее пациентов между мартом 2000 и ноябрьским 2004 из многопрофильных клиник позвоночника 13 в штатах США 11. Пациенты были хирургическими кандидатами 501 (средний возраст, 42 лет, 42% женщин) с подтвержденной визуализацией поясничной межпозвоночной грыжей диска и стойкими признаками и симптомами радикулопатии в течение по меньшей мере 6 недель.
  • Вмешательства: Стандартная открытая диссектомия против неоперативной терапии, индивидуализированной пациенту.
  • Основные результаты: Первичные результаты были изменениями от базового уровня для исследования результатов медицинских исследований 36-Краткая форма обследования здоровья тела и физических функций и измененного индекса инвалидности Oswestry (версия Американской академии ортопедических хирургов MODEMS) в течение 6 недель, 3 месяцев, 6 месяцев, и 1 и 2 лет от регистрации. Вторичные исходы включали тяжесть ишиаса, измеряемую индексом беспокойства ишиаса, удовлетворенность симптомами, улучшение самооценки и статус занятости.
  • Результаты: Приверженность назначению лечения была ограничена: 50% пациентов, назначенных на операцию, получили хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев регистрации, тогда как 30% из тех, кто назначался на неоперационное лечение, получили операцию в тот же период. Анализ, проведенный с целью лечения, продемонстрировал существенное улучшение всех первичных и вторичных результатов в обеих группах лечения. Межгрупповые различия в улучшениях последовательно поддерживали операцию на все периоды, но были небольшими и не статистически значимыми для первичных результатов.
  • Выводы: Пациенты как в хирургии, так и в группах неоперативного лечения значительно улучшились в течение 2-года. Из-за большого числа пациентов, которые пересекались в обоих направлениях, выводы о превосходстве или эквивалентности лечения не оправданы на основе анализа намерения к лечению.
  • Судебная регистрация: clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT00000410

Поясничная диссектомия является наиболее распространенной хирургической процедурой, проводимой в Соединенных Штатах для пациентов с симптомами спины и ног; подавляющее большинство процедур являются выборными. Тем не менее, грыжа поясничного диска часто видна при исследованиях изображений при отсутствии симптомов [1,2] и может сохраняться с течением времени без хирургического вмешательства. [3] До 15-кратного изменения региональных показателей диссектомии в США [4] и более низких скоростей на международном уровне поднимают вопросы относительно целесообразности некоторых из этих операций. [5,6]

В нескольких исследованиях сравнивались хирургические и неоперативные лечение пациентов с грыжа межпозвоночного диска, но исходные различия между группами лечения, малыми размерами выборки или отсутствием подтвержденных результатов в этих исследованиях ограничивают основанные на фактических данных выводы относительно оптимального лечения. [7-12] Исследовательское исследование результатов лечения позвоночника (SPORT) было начато в марте 2000 до сравнить результаты хирургического и неоперативного лечения поясничной межпозвоночной грыжи диска, спинального стеноза или дегенеративного спондилолистеза. [13] В исследование включались как рандомизированная когорта, так и наблюдательная когорта, которые отказались от рандомизации в пользу назначения своего лечения, но в противном случае все другие критерии для включения и которые согласились на последующее наблюдение в соответствии с тем же протоколом. В этой статье сообщается о намерениях лечить результаты через 2 лет для рандомизированной когорты.

методы

Дизайн исследования

СПОРТ проводился на многопрофильных практиках ХСУМКС в штатах США 13 (Калифорния, Джорджия, Иллинойс, Мэн, Мичиган, Миссури, Небраска, Нью-Йорк, Нью-Гемпшир, Огайо, Пенсильвания). Комитет по человеческим предметам каждого участвующего учреждения утвердил стандартизованный протокол. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Независимая панель мониторинга данных и безопасности контролировала исследование с интервалом в 11-месяц. [6]

Население пациентов

Пациенты считались включенными, если они были 18 годами и старше и были диагностированы участвующими врачами во время периода регистрации исследования, поскольку у них были межпозвонковые грыжи диска и постоянные симптомы, несмотря на некоторое неоперационное лечение, по крайней мере, за 6 недель. Содержание предоперационного лечения без предварительной проверки не было указано в протоколе, но включало образование / консультирование (71%), физическую терапию (67%), эпидуральные инъекции (42%), терапию хиропрактики (32%), противовоспалительные препараты (61% ) и опиоидных анальгетиков (40%).

Специфическими критериями включения при зачислении были корешковая боль (ниже колена для нижних поясничных грыж, в передние бедра для верхних поясничных грыж) и свидетельства раздражения нервного корня с положительным знаком напряжения нервного стержня (прямой положительный результат ноги между 30 ° и 70 ° или положительный знак напряжения бедренной кости) или соответствующий неврологический дефицит (асимметричный депрессивный рефлекс, снижение ощущения при дерматомическом распределении или слабость в распределении миотомы). Кроме того, все участники были хирургическими кандидатами, прошедшими предварительную визуализацию позвонков (97% магнитно-резонансная томография, компьютерная томография 3%), показывающая грыжу диска (протрузия, экструзия или секвестрированный фрагмент) [14] на уровне и стороне, соответствующей клиническим симптомам , Пациенты с множественными грыжами были включены, если только одна из грыж была признана симптоматической (т. Е. Если планировалось только одно).

Критерии исключения включали в себя предварительную поясничную хирургию, синдром кауда-эквины, сколиоз, больший 15 °, сегментарную нестабильность (> 10 ° угловое движение или> 4-мм перевод), переломы позвонков, инфекцию позвоночника или опухоль, воспалительную спондилоартропатию, беременность, сопутствующие заболевания, противопоказания , или неспособность / нежелание проводить операцию в течение 6 месяцев.

Исследования

Операция была стандартной открытой диссектомией с исследованием вовлеченного нервного корешка [15,16]. Процедура, согласованная всеми участвующими центрами, проводилась под общей или местной анестезией с пациентами в положении лежа или на коленях. Хирургам было рекомендовано использовать увеличение лупы или микроскоп. Используя срединный разрез, отражающий параспинальные мышцы, межламинарное пространство было введено, как описано Delamarter и McCullough. [15] В некоторых случаях медиальная граница верхней грани была удалена, чтобы обеспечить четкое представление о вовлеченном нервном корне. Используя небольшой кольцевой разрез, фрагмент диска был удален, как описано Шпенглером. [16] Канал был осмотрен, а отверстие было обнаружено для остаточной дисковой или костной патологии. Нервный корень распался, оставив его свободно подвижным.

Неоперационная группа лечения получила «обычную помощь», с протоколом исследования, в котором рекомендуется, чтобы минимальное нехирургическое лечение включало, по крайней мере, активную физическую терапию, образование / консультирование с инструкцией по домашним упражнениям и нестероидные противовоспалительные препараты, если они переносятся. Были указаны другие неоперационные методы лечения, и врачам было предложено индивидуализировать лечение пациента; все неоперационные методы лечения были проспективно прослежены [13,17]

Учебные мероприятия

Основными мерами были исследование медицинских результатов 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) с телесной болью и шкалами физических функций [18-21] и версия Американской академии ортопедических хирургов MODEMS Индекса инвалидности Oswestry (ODI). [22] Как указано в пробном протоколе, основными результатами были изменения от базового уровня в этих масштабах в 6 неделях, 3 месяцах, 6 месяцах и 1 и 2 лет от регистрации.

Вторичные меры включали улучшение самочувствия пациента, состояние работы и удовлетворенность текущими симптомами и с осторожностью [23]. Тяжесть симптомов измерялась индексом беспокойства ишиаса (диапазон, 0-24, более высокие оценки представляют собой худшие симптомы). [24,25]

Набор, регистрация и рандомизация

Исследовательская медсестра на каждом сайте определила потенциальных участников и подтвердила право на участие. Для набора и информированного согласия на видеокассеты, основанные на фактических данных, описаны хирургические и неоперативные методы лечения, а также ожидаемые выгоды, риски и неопределенности. [26,27] Участникам было предложено пройти регистрацию в рандомизированном исследовании или в параллельной наблюдательной когорте, результаты которой сообщаются в сопутствующей статье.

Регистрация началась в марте 2000 и завершилась в ноябре 2004. Исходные переменные были собраны до рандомизации. Пациенты самостоятельно сообщают о расе и этнической принадлежности, используя национальные категории здоровья.

Назначение на основе компьютера произвольного лечения на основе перестановленных блоков (случайно сгенерированные блоки 6, 8, 10 и 12) [28] внутри сайтов происходило сразу же после регистрации через автоматизированную систему на каждом сайте, обеспечивая надлежащее удержание привязки. Учебные меры были собраны на начальном этапе и на регулярных запланированных последующих визитах. Краткосрочные последующие посещения произошли в 6 неделях и 3 месяцах. Если операция была отложена за пределы 6 недель, дополнительные контрольные данные были получены в течение 6 недель и 3 месяцев после операции. Долгосрочные последующие посещения произошли в 6 месяцах, 1 год с момента зачисления и ежегодно после этого.

Статистический анализ

Первоначально мы определили размер выборки пациентов с 250 в каждой группе лечения, чтобы быть достаточным (с уровнем 2-стороннего значения .05 и 85% мощности), чтобы обнаружить разницу в 10-точке в телесных болях и физических функциях SF-36 или аналогичный размер эффекта в ODI. Это различие соответствовало сообщениям пациентов о том, что они были «немного лучше» в исследовании Мейнса поясничного отдела позвоночника (MLN). [29] Расчет размера выборки позволил получить до 20% отсутствующих данных, но не учитывал каких-либо конкретных уровней несоблюдения.

В анализах первичных и вторичных результатов использовались все доступные данные за каждый период на основе намерения к лечению. Предварительно определенные конечные точки для исследования включали результаты в каждую из 6 недель, 3 месяцев, 6 месяцев, 1 год и 2 лет. Чтобы скорректировать возможное влияние недостающих данных на результаты исследования, анализ средних изменений для непрерывных результатов проводился с использованием оценки максимального правдоподобия для моделей продольных смешанных эффектов при допущенных «случайных» допущениях и включая термин для лечебного центра. Сравнительные анализы проводились с использованием методов единичного вменения базового значения, перенесенного вперед и последнего значения, перенесенного вперед, а также продольной смешанной модели, контролирующей ковариаты, связанные с пропущенными посещениями. [30]

Для двоичных вторичных исходов модели продольной логистической регрессии были установлены с использованием обобщенных оценочных уравнений [31], реализованных в программе PROC GENMOD версии SAS 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Эффекты лечения оценивались как различия в оцененных пропорциях в группах лечения 2.

P <.05 (2-сторонний) использовался для установления статистической значимости. Для первичных результатов в каждом назначенном временном интервале были рассчитаны доверительные интервалы XIUMX% (CI) для средних эффектов лечения. Глобальные тесты совместной гипотезы о отсутствии лечебного эффекта в любой из назначенных периодов выполнялись с использованием тестов Wald [95], реализованных в SAS. Эти тесты учитывают внутрииндивидуальную корреляцию из-за повторных измерений с течением времени. [32]

Неприемлемость к случайному назначению лечения может означать, что анализ намерения к лечению недооценивает реальную пользу лечения. [33,34] В качестве предпланированного анализа чувствительности мы также оценили «как обработанный» продольный анализ, основанный на сравнении тех, кто фактически лечил хирургическим и неоперационным. В качестве зависимых переменных использовались повторные показатели исходов, а полученное лечение включалось как изменяющийся во времени ковариат. Корректировки были сделаны на время операции в отношении первоначальной даты регистрации, чтобы приблизиться к назначенным срокам наблюдения. Исходные переменные, которые были индивидуально обнаружены для прогнозирования отсутствующих данных или лечения, полученных в 1 году, были включены для корректировки возможного смешения.

Результаты

SPORT достигла полной регистрации, при этом 501 (25%) пациентов, имеющих право на 1991, участвовавших в рандомизированном исследовании. В общей сложности участники 472 (94%) завершили по крайней мере последующий визит 1 и были включены в анализ. Данные были доступны между 86% и 73% пациентов в каждый из назначенных периодов наблюдения (рисунок 1).

Рисунок 1 Схема потока SPORT RCT дисковой грыжи
Рисунок 1: Блок-схема рандомизированного контролируемого испытания дискового грыжа SPORT: исключение, регистрация, рандомизация и последующее наблюдение.

Характеристики пациента

Базовые характеристики пациента показаны в таблице 1. В целом, у исследуемого населения был средний возраст 42 лет, большинство из которых были мужчинами, белыми, работали и посещали хотя бы какой-то колледж; 16% получали компенсацию по нетрудоспособности. У всех пациентов была сильная боль в ногах, 97% в классическом дерматомическом распределении. Большинство грыж находились в L5-S1, заднепроходном и были экструзией по критериям визуализации. [14] Рандомизированные группы 2 были схожими в начале исследования.

Таблица 1 Пациент Базовая Демография

Неоперативное лечение

Во время исследования использовалось множество неоперативных методов лечения (таблица 2). Большинство пациентов получали образование / консультирование (93%) и противовоспалительные препараты (61%) (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы циклооксигеназы 2 или пероральные стероиды); 46% получали опиаты; более 50% получали инъекции (например, эпидуральные стероиды); и 29% было назначено ограничение активности. Сорок четыре процента получили активную физическую терапию во время исследования; однако 67% получил его до регистрации.

Таблица 2 Неоперационные методы лечения

Хирургическое лечение и осложнения

Таблица 3 дает характеристики хирургического лечения и осложнений. Медианное хирургическое время составляло 75 минут (межквартильный диапазон, 58-90), с медианой потерей крови 49.5 mL (интеркватурный диапазон плитки, 25-75). Только 2% требовали переливания. Не было периоперационной смерти; 1 пациент умер от осложнений родов 11 месяцев после регистрации. Наиболее распространенным интраоперационным осложнением был дуральный разрыв (4%). Не было никаких послеоперационных осложнений у 95% пациентов. Повторная операция произошла у 4% пациентов в течение 1 года начальной операции; более 50% повторных операций были для повторных грыж на том же уровне.

Таблица 3 Оперативные методы лечения, осложнения и события

несоблюдение

Несоблюдение назначения лечения затронуло обе группы, т. Е. Некоторые пациенты в группе хирургии предпочли отложить или отказаться от операции, а некоторые в группе неоперационной терапии перешли на операцию (рис. 1). Характеристики кроссоверных пациентов, статистически отличающихся от пациентов, которые не пересекались, показаны в таблице 4. Те, у кого больше шансов перейти на операцию, как правило, имели более низкие доходы, худшие исходные симптомы, больше исходной инвалидности в ODI и с большей вероятностью оценивали свои симптомы как ухудшающиеся при зачислении, чем другие пациенты, получавшие неоперационное лечение. Те, у кого больше шансов переступить, чтобы получить неоперативный уход, были старше, имели более высокие доходы, имели более высокую вероятность грыжи верхних поясничных дисков, с меньшей вероятностью имели положительный результат теста на поднятие ноги, имели меньшую боль, лучшую физическую функцию, меньше инвалидности по ODI, и с большей вероятностью оценивали свои симптомы как улучшающиеся при зачислении, чем другие пациенты с хирургией.

Таблица 4 Статистически значимая базовая демография

Недостающие данные

Коэффициенты отсутствующих данных были эквивалентны между группами в каждый момент времени, при этом не было доказательств разброса в зависимости от назначенного лечения. Характеристики пациентов с пропущенными визитами были очень похожи на характеристики остальной части когорты, за исключением того, что пациенты с отсутствующими данными были менее склонны к вступлению в брак, более вероятно, получая компенсацию по инвалидности, чаще курят, более вероятно, чтобы выявить базовую моторную слабость , и имели более низкие базовые показатели сводных показателей психического компонента на SF-36.

Анализы Intent-to-Treat

Таблица 5 показывает оценочные средние изменения от исходного уровня и эффектов лечения (различия в изменениях от исходного уровня между группами лечения) в течение 3 месяцев, 1 и 2 лет. Для каждой меры и в каждой точке эффект лечения благоприятствует хирургическому вмешательству. Эффекты лечения для первичных результатов были небольшими и не статистически значимыми ни в одном из пунктов. Как показано на рисунке 2, обе лечебные группы продемонстрировали сильные улучшения в каждый из назначенных периодов наблюдения с небольшими преимуществами для хирургии. Однако для каждого первичного результата комбинированный глобальный тест для любой разницы в любой период не был статистически значимым. Этот тест учитывает внутрииндивидуальные корреляции, как описано в разделе «Методы».

Рисунок 2 Средние баллы со временем
Рисунок 2: Средние оценки с течением времени для физических и физических шкал SF-36 и индекса инвалидности Oswestry.

Таблица 5 Эффекты лечения для первичных и вторичных результатов
Таблица 5: Эффекты лечения для первичных и вторичных исходов на основе анализов Intent-to-Treat *

Для вторичного исхода ишиаса тяжело больной, таблица 5 и рис. 3 показывают, что в группе хирургии наблюдались более высокие показатели индекса тяжести ишиаса в группе хирургии во все назначенные периоды наблюдения: 3 месяцев (лечебный эффект, -2.1, 95% CI, - 3.4 до -0.9), 1 год (эффект обработки, -1.6; 95% CI, -2.9 -0.4) и 2 лет (эффект обработки, -1.6; 95% CI, -2.9 -0.3), с результатами глобальный тест гипотез является статистически значимым (P = .003). Удовлетворение пациентом симптомов и лечения показало небольшие эффекты в пользу хирургии, в то время как статус занятости показал небольшие эффекты в пользу неоперационной помощи, но ни одно из этих изменений не было статистически значимым. Самооценка прогресса показала небольшое статистически значимое преимущество для хирургии (P = .04).

Рисунок 3 Меры с течением времени
Рисунок 3: Меры с течением времени для индекса ишемической болезни ишемической болезни, состояния занятости, удовлетворенности симптомами, удовлетворенности заботой и самооценкой.

Аспективные анализы, основанные на полученном лечении, проводились с корректировками на время операции и факторами, влияющими на кроссовер лечения и отсутствующие данные. Это дало далеко разные результаты, чем анализ намерения лечить, с сильными статистически значимыми преимуществами, наблюдаемыми для операции во все последующие периоды через 2 лет. Например, в 1 году оценочные эффекты лечения для физических нагрузок и физических функций SF-36, ODI и ишиаса были 15.0 (95% CI, 10.9 до 19.2), 17.5 (95% CI, 13.6 до 21.5 ), -15.0 (95% CI, -18.3 -11.7) и -3.2 (95% CI, -4.3 -2.1), соответственно.

Анализ чувствительности был выполнен для 4 различных аналитических методов обработки недостающих данных. Один из методов был основан на простых средних изменениях для всех пациентов с данными в данный момент времени без специальной корректировки отсутствующих данных. Два метода использовали методы единого вменения - базовое значение переносилось вперед и последнее значение переносилось вперед. [32] Последний метод использовал один и тот же метод смешанных моделей для оценки средних изменений, приведенных в таблице 5, но также скорректированный для факторов, влияющих на вероятность отсутствия данных , Оценки эффекта эффекта в 1 году варьировались от 1.6 до 2.9 для шкалы боли тела SF-36, 0.74 до 1.4 для шкалы физических функций, от -2.2 до -3.3 для ODI и от -1.1 до -1.6 для изменений ишиаса. Учитывая эти диапазоны, судя по всему, существенных различий между этими методами не существует.

Д-р Хименес Белое пальто

Взгляд доктора Алекса Хименеса

Симптомы герпесного диска варьируются в зависимости от состояния состояния и окружающих мягких тканей, пораженных вдоль позвоночника. Грыжа поясничного диска, одна из наиболее распространенных областей грыжа межпозвоночных дисков, характеризуется сжатием нервных корешков вдоль нижней части спины и обычно может вызывать симптомы ишиаса. Хирургия обычно рекомендуется для лечения грыжа диска, однако многочисленные методы лечения могут помочь справиться с состоянием без необходимости хирургических вмешательств. Исследование, проведенное на ишиасе, вызванное грыжами, выявило, что около 73 процентов участников испытывали улучшение симптомов с неоперативным лечением. Результаты этой статьи пришли к выводу, что неоперационное лечение может быть столь же эффективным, как хирургическое вмешательство при лечении грыжа межпозвоночных дисков.

Комментарий

И операционные, и неработающие пациенты с грыжей межпозвоночного диска значительно улучшились в течение 2-года. Анализ намеренного лечения в этом исследовании не показал статистически значимых эффектов лечения для первичных результатов; вторичные показатели тяжести ишиаса и отчет о достигнутых результатах показали статистически значимые преимущества для хирургии. Эти результаты следует рассматривать в контексте значительных темпов несоблюдения назначенного лечения. Характер несоблюдения поразителен, потому что, в отличие от многих хирургических исследований, были затронуты как хирургические, так и неоперативные группы лечения. [35] Самый сопоставимый предыдущий опыт [8] имел 26% кроссовер в операцию в 1 году, но только 2% кроссовер хирургии. Можно ожидать, что смешивание обработок из-за кроссовера приведет к смещению к нулевому значению. [34]. Большие эффекты, наблюдаемые в анализе, проведенном как в процессе лечения, так и в характеристиках кроссоверных пациентов, показывают, что анализ намерения лечения недооценивает истинный эффект операции.

Результаты SPORT соответствуют клиническому опыту в том, что облегчение боли в ногах было самым ярким и последовательным улучшением хирургии. Важно отметить, что у всех пациентов в этом исследовании была боль в ногах с физическим осмотром и результатами визуализации, которые подтвердили грыжу диска. Было мало доказательств вреда от любого лечения. Ни у одной из пациентов в обеих группах не развился синдром cauda equina; У 95% хирургических пациентов не было интраоперационных осложнений. Наиболее распространенное осложнение, дуральная слеза, произошло у 4% пациентов, как и 2% до 7%, отмеченного в метаанализе Hoffman et al., 7 2.2%, наблюдаемого в MLSS, [29] и 4% в недавняя серия из Stanford. [36]

Одним из ограничений является потенциальная недостаточность репрезентативности пациентов, соглашающихся быть рандомизированными на хирургическое или неоперационное лечение; однако, характеристики пациентов, соглашающихся на участие в SPORT, были очень похожи на характеристики в других исследованиях. [29,36] Средний возраст 42 лет был похож на средний возраст в MLSS, [29] серии Spangfort, [37] и рандомизированное исследование Вебером [8] и только немного старше, чем в недавней серии из Стэнфорда (37.5 лет). [36] Доля пациентов, получающих компенсацию работников в SPORT (16%), была аналогична пропорции в (19%), но ниже, чем в популяции MLSS (35%), которая специально передискретировала пациентов, получающих компенсацию. Базовый функциональный статус был также аналогичным, со средним исходным ODI 46.9 в SPORT vs 47.2 в серии Stanford и средним базирующимся на SFN36 счетом физической функции 39 в SPORT vs 37 в MLSS.

Однако жесткие критерии приемлемости могут ограничивать обобщаемость этих результатов. Пациенты, неспособные переносить симптомы в течение 6 недель и требуя более раннего хирургического вмешательства, не были включены, а также пациенты без четких признаков и симптомов радикулопатии с подтверждающей визуализацией. Мы не можем делать никаких выводов относительно эффективности операции в этих других группах. Тем не менее, наши критерии входа следовали опубликованным рекомендациям для отбора пациентов для выборной дискэктомии, и наши результаты должны применяться к большинству пациентов, которым требуется хирургическое решение. [38,39]

Чтобы полностью понять лечебный эффект операции по сравнению с неоперационным лечением, стоит отметить, как каждая группа выжила. Улучшения в хирургии в SPORT были аналогичны улучшениям предыдущих серий в 1 году: для ODI, точек 31 и точек 34 в серии Stanford; для шкалы боли тела, точки 40 против 44 в MLSS; и для ишиаса, более сурового, 10 точек против 11 в MLSS. Аналогично, Вебер [8] сообщил о результатах 66% «хорошего» в группе хирургии, по сравнению с 76%, сообщающим о «основном улучшении», и 65% удовлетворены их симптомами в SPORT.

Наблюдаемые улучшения с неоперативным лечением в СПОРТЕ были выше, чем в MLSS, что привело к небольшому оценочному эффекту лечения. Неоперационное улучшение точек 37, 35 и 9 в телесных болях, физических функциях и болезненности ишиаса, соответственно, было намного больше, чем улучшения точек 20, 18 и 3, о которых сообщалось в MLSS. Большее улучшение с неоперационным лечением в СПОРТ может быть связано с большой долей пациентов (43%), которые прошли операцию в этой группе.

Основным ограничением СПОРТА является степень несоблюдения рандомизированного лечения. Учитывая эту степень кроссовера, маловероятно, что анализ намерения к лечению может стать основой для достоверной оценки истинного лечебного эффекта операции. Анализ «как обработанный» с корректировками возможных путаниц показал гораздо больший эффект в пользу хирургического лечения. Однако этот подход не обладает сильной защитой от смешения, которая предоставляется рандомизацией. Мы не можем исключать возможность того, что базовые различия между группами, которые были подвергнуты лечению, или выборочный выбор некоторых, но не других пациентов, переходить в хирургию, возможно, повлияли на эти результаты, даже после контроля за важными ковариатами. Из-за практических и этических ограничений это исследование не было замаскировано за счет использования ложных процедур. Поэтому любые улучшения, наблюдаемые при операции, могут включать некоторую степень «эффекта плацебо».

Другим потенциальным ограничением является то, что выбор неоперационных методов лечения был по усмотрению лечащего врача и пациента. Однако, учитывая ограниченные данные об эффективности большинства неоперативных методов лечения грыжи поясничного диска и индивидуальной изменчивости ответа, создание ограниченного фиксированного протокола для неоперативного лечения не было ни клинически осуществимым, ни обобщаемым. Не применимые методы лечения были совместимы с опубликованными рекомендациями. [17,38,39] По сравнению с MLSS у SPORT было более низкое использование ограничения активности, спинальной манипуляции, чрезкожной стимуляции электрического нерва и брекетов и корсетов, а также более высоких скоростей инъекций эпидуральных стероидов и использования наркотических средств анальгетики. Этот гибкий неоперативный протокол имел преимущества индивидуализации, которые рассматривали предпочтения пациентов при выборе неоперативного лечения и отражения текущей практики среди междисциплинарных практик позвоночника. Тем не менее, мы не можем делать никаких заключений относительно влияния операции на какое-либо конкретное неоперационное лечение. Точно так же мы не можем адекватно оценить относительную эффективность любых различий в хирургической технике.

Вывод

Пациенты как в хирургическом, так и в неоперационном лечении значительно улучшились в течение первых 2 лет. Межгрупповые различия в улучшениях всегда были в пользу хирургии для всех исходов и во все периоды времени, но были небольшими и не статистически значимыми, за исключением вторичных показателей тяжести ишиаса и самооценки. Из-за большого числа пациентов, которые пересекались в обоих направлениях, выводы о превосходстве или эквивалентности лечения не оправданы на основе анализа цели лечения.

Благодарности и сноски

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

Манипуляция или микродискэктомия для ишиаса? Проспективное рандомизированное клиническое исследование

Абстрактные

Цель: Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить клиническую эффективность манипуляции позвоночника от микродискэктомии у пациентов с ишиасом, вторичной по отношению к грыже поясничного диска (ЛДГ).

Методы: Сто двадцать пациентов, прошедших выборный реферал врачами первичной медико-санитарной помощи хирургам нейрохирургической хирургии позвоночника, были последовательно скринированы на симптомы односторонней поясничной радикулопатии, вторичной по отношению к LDH, на L3-4, L4-5 или L5-S1. Сорок последовательных соглашающихся пациентов, которые соответствовали критериям включения (пациенты, по всей вероятности, потерпели неудачу, по крайней мере, в течение 3 месяцев безоперационного лечения, включая лечение анальгетиками, модификацию образа жизни, физиотерапию, терапию массажами и / или иглоукалывание) были рандомизированы либо на хирургическую микродискэктомию, либо на стандартизованную манипуляцию позвоночником хиропрактики. Кроссовер к альтернативному лечению разрешался после 3 месяцев.

Результаты: Значительное улучшение в обеих группах лечения по сравнению с исходными показателями с течением времени наблюдалось во всех показателях результатов. После 1 года последующий анализ намеренного лечения не выявил разницы в результатах, основанных на первоначальном полученном лечении. Тем не менее, пациенты 3 перешли от операции к манипуляции позвоночника и не смогли добиться дальнейшего улучшения. Восемь пациентов перешли от спинальных манипуляций к хирургии и улучшились в той же степени, что и их первичные хирургические аналоги.

Выводы: Шестьдесят процентов пациентов с ишиасом, которые потерпели неудачу в другом медицинском управлении, воспользовались спинальными манипуляциями в той же степени, что и при хирургическом вмешательстве. Из 40% осталось неудовлетворенным, последующее хирургическое вмешательство дает отличный результат. Пациенты с симптоматическим ЛДГ, не имеющие медицинской помощи, должны учитывать спинальные манипуляции с последующей хирургией, если это оправдано.

В заключение, грыжа межпозвоночного диска заставляет мягкую центральную часть межпозвонкового диска выпирать слезу на ее внешнем волокнистом кольце в результате дегенерации, травмы, подъема или деформации. Большинство грыж диска может исцелить самостоятельно, но те, кто считается серьезным, могут потребовать хирургических вмешательств для их лечения. Исследования, такие как выше, продемонстрировали, что неоперационное лечение может помочь восстановить грыжу межпозвоночного диска без необходимости хирургического вмешательства. Информация, на которую ссылается Национальный центр биотехнологической информации (NCBI). Объем нашей информации ограничен хиропрактикой, а также травмами и состояниями позвоночника. Чтобы обсудить этот вопрос, пожалуйста, обращайтесь к доктору Хименесу или свяжитесь с нами по телефону 915-850-0900 .

Куратор д-р Алекс Хименес

1. Боден С.Д., Дэвис Д.О., Дина Т.С., Патронас Н.Ю., Визель С.В. Аномальные магнитно-резонансные сканирование поясничного отдела позвоночника у бессимптомных субъектов: перспективное исследование. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 403-408. [PubMed]
2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника у людей без болей в спине. N Engl J Med. 1994; 331: 69-73. [PubMed]
3. Saal JA, Saal JS. Неоперативное лечение грыжа межпозвоночного диска с поясничной мышцей с радикулопатией. Позвоночник. 1989; 14: 431-437. [PubMed]
4. Вайнштейн JN, Рабочая группа Атласа Дартмута. Дартмут Атлас Musculoskeletal здравоохранения. Пресс-конференция Американской больницы; Чикаго, штат Иллинойс: 2000.
5. Deyo RA, Weinstein JN. Боль в пояснице. N Engl J Med. 2001; 344: 363-370. [PubMed]
6. Вайнштейн Ю.Н., Броннер К.К., Морган Т.С., Уэннберг Д.Е. Тенденции и географические вариации в крупной хирургии дегенеративных заболеваний бедра, колена и позвоночника. Health Aff (Millwood) 2004; (suppl Web exclusive): var81-89. [PubMed]
7. Хоффман Р.М., Уилер К.Дж., Дейо Р.А. Хирургия грыжа межпозвоночных дисков: синтез литературы. J Gen Intern Med. 1993; 8: 487-496. [PubMed]
8. Weber H. Поясничная грыжа диска: контролируемое проспективное исследование с десятилетним наблюдением. Позвоночник. 1983; 8: 131-140. [PubMed]
9. Buttermann GR. Лечение грыжи поясничного диска: инъекция эпидурального стероида по сравнению с диссектомией: проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 670-679. [PubMed]
10. Гибсон JN, Грант IC, Уодделл Г. Кокрановский обзор хирургии пролапса поясничного диска и дегенеративного поясничного спондилеза. Позвоночник. 1999; 24: 1820-1832. [PubMed]
11. Гибсон Ю.Н., Грант ИК, Уодделл Г. Хирургия пролапса поясничного диска. Кокрановская база данных Syst Rev. 2000; (3): CD001350. [PubMed]
12. Jordan J, Shawver Morgan T, Weinstein J, Konstantinou K. Грыжа межпозвоночного диска. Clin Evid. 2003 June;: 1203-1215.
13. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, et al. Дизайн исследования позвоночника. Результаты исследования (СПОРТ). 2002; 27: 1361-1372. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
14. Fardon DF, Milette PC. Номенклатура и классификация патологии поясничного диска: рекомендации Объединенных целевых групп Североамериканского общества позвоночника, Американского общества позвоночной радиологии и Американского общества нейрорадиологии. Позвоночник. 2001; 26: E93-E113. [PubMed]
15. Delamarter R, McCullough J. Микродискэктомия и микрохирургические ламинитомии. В: Frymoyer J, редактор. Взрослый позвоночник: принципы и практика. 2nd ed. Lippincott-Raven Publishers; Филадельфия, Па: 1996.
16. Шпенглер Д.М. Поясничная диссектомия: результаты с ограниченным удалением диска и избирательной фораминотомией. Позвоночник. 1982; 7: 604-607. [PubMed]
17. Cummins J, Lurie JD, Tosteson T, et al. Описательная эпидемиология и предварительное использование медикаментов пациентами в исследованиях пациентов с патологией позвоночника (SPORT) Три наблюдательных когорты: грыжа диска, спинальный стеноз и дегенеративный спондилолистез. Позвоночник. 2006; 31: 806-814. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]
18. Ware JE, Jr, Sherbourne D. Обзор краткосрочных медицинских осмотров MOS 36 (SF-36), I: концептуальная структура и выбор предметов. Med Care. 1992; 30: 473-483. [PubMed]
19. Ware JE., Jr. SF-36 Health Survey: руководство и интерпретация. Нимрод Пресс; Бостон, Массачусетс: 1993.
20. McHorney CA, Ware JE, Jr, Lu JF, Sherbourne CD. Обзор исследования состояния коротких форм MOS 36 (SF-36), III: тесты качества данных, предположения масштабирования и надежность для разных групп пациентов. Med Care. 1994; 32: 40-66. [PubMed]
21. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD и др. Функциональный статус и благополучие пациентов с хроническими состояниями: результаты исследования медицинских результатов. JAMA. 1989; 262: 907-913. [PubMed]
22. Daltroy LH, Cats-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. Инструмент оценки исхода поясничного отдела позвоночника североамериканского спинного общества: тесты надежности и валидности. Позвоночник. 1996; 21: 741-749. [PubMed]
23. Deyo RA, Diehl AK. Удовлетворение пациентом медицинской помощи при боли в пояснице. Позвоночник. 1986; 11: 28-30. [PubMed]
24. Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Singer DE. Классификация Целевой группы Квебека для заболеваний позвоночника и тяжести, лечения и исходов ишемического седалища и поясничного стеноза позвоночника. Позвоночник. 1996; 21: 2885-2892. [PubMed]
25. Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Singer DE, Chapin A, Keller RB. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с ишиасом. Позвоночник. 1995; 20: 1899-1908. [PubMed]
26. Phelan EA, Deyo RA, Cherkin DC, et al. Помощь пациентам в лечении задней хирургии: рандомизированное исследование интерактивной видеопрограммы. Позвоночник. 2001; 26: 206-211. [PubMed]
27. Weinstein JN. Партнерство: врач и пациент: пропаганда осознанного выбора и информированного согласия. Позвоночник. 2005; 30: 269-272. [PubMed]
28. Friedman L, Furberg C, DeMets D. Основы клинических испытаний. 3rd ed. Springer-Verlag; Кембридж, Массачусетс: 1998. Процесс рандомизации; pp. 61-81.
29. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. Исследование мейнского поясничного отдела позвоночника, II: 1-летние результаты хирургического и нехирургического лечения ишиаса. Позвоночник. 1996; 21: 1777-1786. [PubMed]
30. Little R, Rubin D. Статистический анализ с отсутствующими данными. 2nd ed. John Wiley & Sons; Филадельфия, Па: 2002.
31. Diggle P, Haeagery P, Liang K, Zeger S. Анализ продольных данных. 2nd ed. Оксфордский университет; Оксфорд, Англия: 2002.
32. Fitzmaurice G, Laird N, Ware J. Прикладной продольный анализ. John Wiley & Sons; Филадельфия, Па: 2004.
33. Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. Пересмотренное заявление CONSORT для представления рандомизированных исследований: объяснение и уточнение. Ann Intern Med. 2001; 134: 663-694. [PubMed]
34. Meinert CL. Клинические испытания: дизайн, поведение и анализ. Оксфордский университет; Нью-Йорк, Нью-Йорк: 1986.
35. Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, Jr, et al. Влияние гистерэктомии на лечение по связанным со здоровьем качеству жизни и сексуальному функционированию: рандомизированное исследование медицины или хирургии (Ms). JAMA. 2004; 291: 1447-1455. [PubMed]
36. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Клинические исходы после поясничной диссектомии для ишиаса: влияние типа фрагмента и умственной компетентности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 102-108. [PubMed]
37. Spangfort EV. Грыжа поясничного диска: компьютерный анализ операций 2,504. Acta Orthop Scand Suppl. 1972; 142: 1-95. [PubMed]
38. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Острые проблемы с низкой спиной у взрослых. Отдел США по здравоохранению и социальным услугам; Bethesda, Md: 1994.
39. Североамериканское общество позвоночника. Североамериканское общество позвоночника III фазы. Клинические рекомендации для специалистов в области междисциплинарного лечения позвоночника. НССХС; LaGrange, Ill: 2000. Грыжа межпозвоночного диска.

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

Дополнительные темы: боль в спине

Согласно статистике, приблизительно 80% людей будут испытывать симптомы болей в спине хотя бы один раз на протяжении всей их жизни. Боль в спине является обычной жалобой, которая может возникнуть из-за различных травм и / или состояний. Часто, естественное вырождение позвоночника с возрастом может вызвать боль в спине. Грыжа межпозвоночных дисков происходит, когда мягкий гелеобразный центр межпозвоночного диска проталкивается сквозь слезу в окружающем его внешнем кольце хряща, сжимает и раздражает нервные корни. Диск-грыжи чаще всего встречаются вдоль нижней части спины или поясничного отдела позвоночника, но они также могут встречаться вдоль шейного отдела позвоночника или шеи. Поражение нервов, обнаруженных в нижней части спины из-за травмы и / или отягощенного состояния, может привести к появлению симптомов ишиаса.

блоге фото мультфильма paperboy большие новости

ВАЖНАЯ ТЕМА: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЭКСТРА: Здорово!

ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ ТЕМЫ: ДОПОЛНИТЕЛЬНО: спортивные травмы? | Винсент Гарсия | Пациент | El Paso, TX Chiropractor